De uitgebreide laterale benadering van het calcaneus – De grote L-vormige incisie

1.Inleiding

De uitgebreide laterale benadering van het calcaneus is de meest gebruikte chirurgische benadering voor de behandeling van verplaatste intra-articulaire calcaneusfracturen. Meer dan 90% van de calcaneusfracturen met gewrichtsverplaatsing kan via deze benadering worden behandeld.

Hoewel calcaneusfracturen sterk verschillen in morfologie, blijft deze benadering de veiligste en meest praktische optie wanneer deze wordt uitgevoerd met zorgvuldige techniek.

2. Anatomo-fysiologische overwegingen met betrekking tot de bloedvoorziening

Het begrijpen van de bloedvoorziening van het subcutane weefsel van de laterale achtervoet is cruciaal, aangezien wondgeneesproblemen vaak optreden na deze benadering. Perforerende takken van de peroneale arterie zorgen voor de vascularisatie van de laterale huid en het zachte weefsel van de voet. Subcutaan ondermijnen van de huidrand kan leiden tot necrose; daarom moet een volledig-dikte flap worden opgetild om dergelijke complicaties te voorkomen.

- De laterale calcaneale arterie voorziet de belangrijkste bloedtoevoer aan de hoek van deze L-vormige flap.
- De hakpad ontvangt zijn bloedvoorziening voornamelijk van de mediale takken van de achterste tibiale arterie.
- De suraalneus moet worden beschermd langs de horizontale incisielimn.

• Arterie van de tarsale sinus (een tak van de dorsalis-pedis-arterie die zich vertakt naar de laterale tarsale regio) – voorziet de regio van de sinus tarsi (de belangrijke anatomische ruimte tussen het talus- en het calcaneusbot).

Banden en pezen

De peroneale pezen liggen aan de laterale zijde van de calcaneus. Aandacht moet worden besteed aan het extensorretinaculum, het calcaneofibulaire ligament en het talocalcaneale ligament. Bij het optillen van de volledig-dikte L-vormige flap moeten de aanhechtingen van het retinaculum, het calcaneofibulaire ligament en het talocalcaneale ligament van het bot worden afgeblakerd.

3. Chirurgisch tijdstip

Een juist gekozen chirurgisch tijdstip is essentieel om lokale wondcomplicaties te voorkomen. Te vroeg opereren verhoogt het risico op necrose van de huidrand; geduld is vereist om optimale omstandigheden te bereiken.

- Observeer en beschermd eventuele blaren op de huid.
- Afbeeldingsonderschrift: Een ernstig gewonde voet op dag 3 na trauma – nog niet geschikt voor chirurgie.

Het terugkeren van huidplooien aan de laterale voet (de "plooi-tekens" ) wordt gebruikt als criterium voor het chirurgisch tijdstip. Over het algemeen ligt het optimale venster tussen 8–14 dagen na het letsel . Een verdere uitstel van de ingreep kan de moeilijkheid van repositie en wondsluiting vergroten.

- Onderschrift bij afbeelding: Een voet geschikt voor chirurgie 14 dagen na het trauma, met duidelijk zichtbaar rimpelteken.

4. Incisie en flapverheffing
De bloedvoorziening van de huidincisie ligt in een ‘watershed’-gebied . Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de zachtweefselflap op de overgang tussen het verticale en het horizontale been.

- De achterste been wordt geplaatst midden tussen het scheenbeen en de Achillespees.
- De horizontale been volgt de basis van de vijfde middenvoetsbeenderen.
- De huidranden in de hoek vereisen zorgvuldige behandeling.

Kleppenverheffing
De incisie in de hoek moet rechtstreeks tot op het bot worden uitgevoerd om een volledig-dikte klep te garanderen. Vermijd subcutane ondermijning. Bij het heffen van de klep snijdt u door het retinaculum en schraapt u de calcaneofibulaire en talocalcaneale ligamenten van het bot af. De peroneale pezen en de surale zenuw blijven binnen de klep en worden niet blootgelegd. Door omhoog te heffen wordt het subtalair gewricht en de sinus tarsi blootgelegd.

Artrotomie
Inciseer de subtalaire capsule.

Talus

Na evacuatie van het hematoom worden Kirschner-draden in het laterale proces van de talus en het fibula geplaatst voor distractie.

5. Wondsluiting
Gesloten in twee lagen met negatieve-drukdrainage:

- Resorbeerbare hechtingen voor approximatie van het subcutane weefsel.
- Zorg ervoor dat de distale hoek van de incisie niet onder te veel spanning staat; breid de klep indien nodig uit.
- Onderbroken huidhechtingen met behulp van de **Allgöwer‑Donati**-techniek, met zorgvuldige randeverzie.

Genezingscomplicaties
Wondproblemen treden op bij ongeveer 15% van de gevallen, meestal aan de punt van de incisie. Mogelijke manifestaties zijn necrose van de huidrand, zachtweefselinfectie en in ernstige gevallen diepe infectie. De meeste gevallen kunnen worden behandeld met nauwlettende observatie, antibiotische therapie, wondverzorging en debridement.