Pendekatan Lateral Lanjut ke Tulang Calcaneus – Insisi Berbentuk-L Besar

1.Kesimpulan

Pendekatan lateral lanjut ke tulang calcaneus merupakan pendekatan pembedahan yang paling kerap digunakan untuk merawat fraktur calcaneus intra-artikular yang tersesar. Lebih daripada 90% fraktur calcaneus dengan pergeseran sendi boleh dikendalikan melalui pendekatan ini.

Walaupun fraktur calcaneus berbeza-beza secara ketara dari segi morfologi, pendekatan ini tetap merupakan pilihan yang paling selamat dan praktikal apabila dilakukan dengan teknik yang teliti.

2. Pertimbangan Anatomi terhadap Bekalan Darah

Memahami bekalan darah ke tisu subkutan di bahagian lateral tumit belakang adalah kritikal, memandangkan masalah penyembuhan luka adalah biasa berlaku selepas pendekatan ini. Cabang perforasi arteri peroneal menyediakan bekalan vaskular kepada kulit dan tisu lembut lateral kaki. Penggalian subkutan pada sempadan kulit boleh menyebabkan nekrosis; oleh itu, satu flap ketebalan penuh mesti diangkat untuk mengelakkan komplikasi sedemikian.

- The arteri kalkaneus lateral membekalkan aliran darah utama ke sudut flap berbentuk-L ini.
- The bantalan tumit menerima bekalan darahnya terutamanya daripada cabang medial arteri tibialis posterior.
- The saraf sural mesti dilindungi sepanjang bahagian mengufuk insisi.

• Arteri sinus tarso (cabang arteri dorsalis pedis yang menyalurkan darah ke wilayah tarso lateral) – membekalkan kawasan sinus tarso (ruang anatomi penting di antara talus dan kalkaneus).

Ligamen dan Tendon

Tendon peroneal terletak di aspek lateral kalkaneus. Perhatian harus diberikan kepada retinakulum ekstensor, ligamen kalkaneofibular, dan ligamen talokalkaneal. Apabila mengangkat leheran berbentuk-L dengan ketebalan penuh, pelekatan retinakulum, ligamen kalkaneofibular, dan ligamen talokalkaneal mesti dikupas daripada tulang.

3. Masa Pembedahan

Masa pembedahan yang tepat adalah kunci untuk mencegah komplikasi luka tempatan. Menjalankan pembedahan terlalu awal meningkatkan risiko nekrosis tepi kulit; kesabaran diperlukan untuk mencapai keadaan yang optimal.

- Perhatikan dan lindungi mana-mana lepuh kulit.
- Keterangan gambar: Kaki yang mengalami kecederaan parah pada hari ke-3 selepas trauma – belum sesuai untuk pembedahan.

Kembalinya kedutan kulit di bahagian lateral kaki ( "tanda kedutan" ) digunakan sebagai kriteria untuk menentukan masa pembedahan. Secara umumnya, tempoh optimal ialah 8–14 hari selepas kecederaan . Penangguhan pembedahan melebihi tempoh ini boleh meningkatkan kesukaran dalam proses reduksi dan penutupan luka.

- Keterangan gambar: Kaki yang sesuai untuk pembedahan pada hari ke-14 selepas trauma, menunjukkan tanda kedutan yang jelas.

4. Insisi dan Pengangkatan Flap
Bekalan darah untuk insisi kulit terletak di kawasan "peralihan" . Perhatian khusus mesti diberikan kepada flap tisu lembut di persimpangan bahagian vertikal dan horizontal.

- The bahagian posterior diletakkan di tengah-tengah antara tulang fibula dan tendon Achilles.
- The bahagian horizontal mengikuti tapak metatarsal kelima.
- Tepi kulit di sudut memerlukan penanganan yang teliti.

Pengangkatan Flap
Insisi di sudut mesti dilakukan secara langsung hingga ke tulang untuk memastikan flap ketebalan penuh. Elakkan pengangkatan subkutan. Semasa mengangkat flap, potong retinakulum dan lepaskan ligamen kalkaneofibular dan talokalkaneal dari tulang. Tendon peroneus dan saraf sural dikekalkan di dalam flap dan tidak didedahkan. Pengangkatan ke atas mendedahkan sendi subtalar dan sinus tarsi.

Artrotomi
Potong kapsul subtalar.

Talus

Selepas mengeluarkan hematoma, masukkan wayar Kirschner ke dalam proses lateral talus dan fibula untuk tujuan distraksi.

5. Penutupan Luka
Ditutup dalam dua lapisan dengan saluran pembuangan tekanan negatif:

- Jahitan boleh diserap untuk penyesuaian jaringan subkutan.
- Pastikan sudut distal insisi tidak berada di bawah ketegangan berlebihan; majukan flap jika perlu.
- Jahitan kulit terputus menggunakan teknik **Allgöwer‑Donati**, dengan eversion tepi yang teliti.

Komplikasi Penyembuhan
Masalah luka berlaku dalam kira-kira 15% kes, paling kerap menjejaskan hujung insisi. Manifestasinya mungkin termasuk nekrosis tepi kulit, jangkitan tisu lembut, dan dalam kes-kes teruk, jangkitan dalam. Kebanyakan kes boleh dikawal melalui pemerhatian rapat, terapi antibiotik, penjagaan luka, dan debridemen.