Kalkaneus’a Uzatılmış Yan Yaklaşım – Büyük L Şekilli Kesit

1.Genel Bakış

Kalkaneusun genişletilmiş lateral yaklaşımı, yer değiştirmiş intra-artiküler kalkaneus kırıklarının tedavisinde en sık kullanılan cerrahi yaklaşımdır. Artiküler yer değiştirme ile birlikte oluşan kalkaneus kırıklarının %90'ından fazlası bu yaklaşımla yönetilebilir.

Kalkaneus kırıkları morfolojik olarak oldukça değişken olsa da, bu yaklaşım dikkatli teknikle uygulandığında en güvenli ve en pratik seçenektir.

2. Kan Dolaşımı Açısından Anatomik Dikkat Edilmesi Gerekenler

Bu yaklaşım sonrası yara iyileşme sorunları yaygın olduğundan, lateral hindfoot (arka ayak) alt deri dokusuna gelen kan dolaşımını anlamak kritik öneme sahiptir. Peroneal arterin delici dalları, ayak lateral derisi ve yumuşak dokusuna kan sağlar. Deri kenarının subkutan olarak kazınması nekroza yol açabilir; bu nedenle bu komplikasyonların önlenmesi için tam kalınlıkta bir flep oluşturulmalıdır.

- Evet. lateral kalkaneal arter bu L şeklindeki flebin köşesine ana kan akışını sağlar.
- Evet. topuk pedi kan ihtiyacını öncelikle posterior tibial arterin medial dallarından alır.
- Evet. sural siniri kesi çizgisinin yatay kolunda korunmalıdır.

• Tarsal sinus arteri (Dorsalis pedis arterinin lateral tarsal bölgeye dağılan bir dalı) – sinüs tarsi bölgesine (talus ve kalkaneus arasındaki önemli anatomik boşluk) kan sağlar.

Bağlar ve Tendonlar

Peroneal tendonlar kalkaneusun lateral yüzünde yer alır. Ekstansör retinakulum, kalkaneofibular bağ ve talokalkaneal bağ dikkatle incelenmelidir. Tam kalınlıkta L şeklinde flep kaldırılırken retinakulum, kalkaneofibular bağ ve talokalkaneal bağın kemikten olan tutunmaları kemikten soyulmalıdır.

3. Cerrahi Zamanlaması

Cerrahinin doğru zamanlaması lokal yara komplikasyonlarını önlemek için kritik öneme sahiptir. Çok erken müdahale cilt kenarı nekrozu riskini artırır; optimal koşulların sağlanabilmesi için sabırlı olunmalıdır.

- Herhangi bir cilt kabarcığını gözlemleyin ve koruyun.
- Resim açıklaması: Travma sonrası 3. günde ağır şekilde yaralanmış bir ayak – henüz ameliyat için uygun değil.

Ayak dış yüzünde (lateral ayak) cilt kırışıklıklarının geri dönmesi ( "kırışıklık işareti" ) ameliyat zamanlaması için kullanılan bir kriterdir. Genellikle optimal pencere süresi yaralanmadan sonra 8–14 gün dır. Ameliyatın bu dönemden sonra ertelenmesi, redüksiyon ve yara kapatma zorluğunu artırabilir.

- Resim açıklaması: Travma sonrası 14. günde ameliyat için uygun olan bir ayak; net bir kırışıklık işareti göstermektedir.

4. İnsizyon ve Flap Yükseltme
Cilt insizyonunun kanlanması, bir "sulama sınırı" alanındadır dikey ve yatay kolun birleşim noktasındaki yumuşak doku flebi özel dikkat gerektirir.

- Evet. arka kol fibula ile Achilles tendonu arasında orta noktaya yerleştirilir.
- Evet. yatay kol beşinci metatarsalın tabanını takip eder.
- Köşedeki cilt kenarları dikkatli şekilde işlenmelidir.

Fleb Yükseltme
Köşedeki kesit, tam kalınlıklı bir fleb elde etmek için doğrudan kemik seviyesine kadar indirilmelidir. Subkütan alttan kazıma işleminden kaçınılmalıdır. Fleb yükseltilirken retinakulum kesilmeli ve kalkaneofibular ile talokalkaneal ligamentler kemikten soyulmalıdır. Peroneal tendonlar ve sural siniri flebin içinde tutulmalı; açığa çıkarılmamalıdır. Yukarıya doğru yükseltilme, subtalar eklemi ve sinus tarsiyi ortaya çıkarır.

Artrotomi
Subtalar kapsülünü kesin.

Talus

Hematomun boşaltılmasından sonra, talusun lateral sürecine ve fibulaya distraksiyon amacıyla Kirschner telleri yerleştirin.

5. Yara Kapatılması
Negatif basınçlı drenaj ile iki katmanda kapatılır:

- Alt deri dokusunun birbirine yaklaştırılması için emilebilir dikişler.
- İnsizyonun distal köşesinin aşırı gerilim altında kalmadığından emin olun; gerekirse flebi ileriye doğru ilerletin.
- Kenarların dikkatle dışa dönük (everte) tutulduğu **Allgöwer‑Donati** tekniğiyle kesintili cilt dikişleri.

İyileşme Komplikasyonları
Yara sorunları yaklaşık %15 oranında görülür ve en sık insizyonun ucunu etkiler. Belirtiler arasında cilt kenarı nekrozu, yumuşak doku enfeksiyonu ve ağır vakalarda derin enfeksiyon yer alabilir. Çoğu durum yakın gözlem, antibiyotik tedavisi, yara bakımı ve debridman ile yönetilebilir.