Dış fiksasyon (Basit humerus şaft kırığı, spiral kırık.)

1. Genel değerlendirmeler

Modüler dış tespit prensipleri

Modüler dış tespit cihazı geçici kullanım için en uygun seçenektir. İntraoperatif röntgen görüntülemeye gerek kalmadan hızlıca uygulanabilir ve daha sonra ayarlanabilir.

Dış tespitin ayrıntıları, modüler dış al tespit cihazının uygulanmasına ilişkin temel teknikte açıklanmıştır①②.

Humerus şaftı için özel değerlendirmeler aşağıda verilmiştir.

Dış tespit cihazının kullanılmasının tipik senaryoları

Humerus şaftı kırıklarında dış tespit cihazı kullanmanın iki tipik senaryosu vardır:

• Ekstremitelerde çoklu yaralanmaları olan politravmatize hastalar

• Sinir-kan damarı yaralanmaları da dahil olmak üzere, geniş kapsamlı yumuşak doku hasarıyla birlikte humerus kırıkları
  

Her iki durumda da hasta genellikle sırtüstü pozisyonda yerleştirilir.

Şekillerle ilgili not

Bu tedavi seçeneğinde, dört farklı tip olarak gösterilen genel kırık desenlerine ilişkin şematik çizimler verilmiştir:

A) Redüksiyonsuz kırık

B) Redükte edilmiş kırık

C) Geçici olarak redükte edilmiş ve sabitlenen kırık

D) Kesin olarak sabitlenmiş kırık

2. Hasta hazırlığı ve yaklaşım

Hasta Pozisyonu

Dış fiksasyon için tercih edilen pozisyon, hasta sırtüstü pozisyondadır.

Şezlong ve yan pozisyon da kullanılabilir.

Yaklaşım

Uzun kemiklerin tüm bölgelerinde, pin yerleştirme için güvenli bölgeler tanımlanabilir. Tipik bir acil durumda hasta sırtüstü yatar. Bu nedenle, humerusun distal üçte birindeki güvenli bölge pratikte kullanışlı değildir.

3. Pin yerleştirme (humerus şaftı)

Pin yerleştirme

Humerusu köprülemek için iki adet pin kırık hattının proksimal ve distaline yerleştirilir. Proksimalde pinler anterolateral olarak yerleştirilir. Aksiller siniri veya biseps brakii kasının uzun başını yaralamamaya dikkat edilmelidir.

Distalde pinler lateral olarak yerleştirilebilir. Bu şekilde radial sinir yüksek risk altındadır. Radial sinir yaralanmalarını azaltmak amacıyla, radial sinirin palpasyonu ve/veya doğrudan görselleştirilmesini sağlamak için yeterli büyüklükte kesitler yapılması önerilir (stabil kesitler yapılmamalıdır). Her iki pinin yerleştirilmesi için tek bir kesit kullanılması daha uygun olabilir.

İpucu: Kesit boyutunu en aza indirmek ve yine de distal fragmanda yeterli tutunmayı sağlamak amacıyla pinlerin ıraksak yönlerde yerleştirilmesi faydalıdır.

Yumuşak doku disseksiyonu

Ciltte delici kesim yapıldıktan sonra makasla kemik yüzeyine kadar yumuşak dokuların künt disseksiyonunu gerçekleştirin. Trokarlı matkap kılıflarının kullanımı, kas, damar ve sinir yapılarına zarar verilmesini önler.

4. Postoperatif bakım

Pim yerleri bakımı

Doğru pim yerleştirme

Postoperatif komplikasyonların önlenmesi için pim yerleştirme tekniği, herhangi bir pim bakımı protokolünden daha önemlidir:

• Ligament ve tendonlardan (örn. tibia anterior) kaçınarak pimlerin doğru yerleşimi (güvenli bölgelere bakınız)

• Isı nekrozu oluşumunu önlemek için pimlerin doğru şekilde yerleştirilmesi (örn. yön, derinlik)

• Pim yerleştirme bölgesindeki yumuşak doku gerginliğini azaltmak amacıyla cilt kesimlerinin genişletilmesi (cilt kesimlerinin muayenesi ve tedavisi bölümüne bakınız)

Pim bakımı protokolü

Pim-yolu enfeksiyonunu önlemek için dünya çapında uzmanlar tarafından çeşitli bakım protokolleri önerilmiştir; bu nedenle burada pim-başlığı bakımı için standart bir protokol verilmemektedir. Bununla birlikte, aşağıdaki hususlar önerilmektedir:

• Bakım, dış fiksatörün çıkarılmasına kadar aynı protokole uygun olarak yapılmalıdır.

• Pim yerleştirme bölgeleri temiz tutulmalıdır. Herhangi bir kabuk ya da ekzudat kaldırılmalıdır. Pimler fizyolojik serum ve/veya dezenfektan çözelti/alkol ile temizlenebilir. Temizleme sıklığı duruma göre değişebilir ve günlükten haftalık aralığa kadar değişebilir; ancak ölçülü bir şekilde yapılmalıdır.

• Rutin pim-başlığı bakımı için herhangi bir merhem ya da antibiyotikli çözelti önerilmez.

• Yara akıntısı durduğunda pansuman genellikle gerekli değildir.

• Pim yerleştirme bölgeleri, temiz su ile duş alınması veya banyo yapılması amacıyla korunmak zorunda değildir.

• Hasta ya da bakım veren kişi, temizleme rutinini öğrenmeli ve uygulamalıdır.

Pim gevşemesi veya pim-yolu enfeksiyonu

Bir pim gevşerse veya pim-yolu enfeksiyonu oluşursa aşağıdaki adımların uygulanması gerekir:

• Tüm ilgili pimleri çıkarın ve yeni pimleri sağlıklı bir bölgeye yerleştirin.

• Pim yerlerini, kuretaj ve lavaj kullanarak ameliyathanede debride edin.

• Gerekirse uygun antibiyotik tedavisini yönlendirmek amacıyla mikrobiyoloji için örnek alın.

Enfekte olmuş pim yollarının iyileşmesini bekleyin; sonra kesin iç fiksasyona geçin, aksi takdirde enfeksiyon gelişir.

Mobilizasyon

El ve ön kolun nazikçe kullanılması, hasta bunu tolere edebildiği anda başlamalıdır; ancak pimler dirsek yakınında ise dikkatli olunmalıdır. Sallanma egzersizleri veya yardım alarak omuz hareketi, hasta tolere edebildiği anda değerlendirilmelidir.

Takip

Ameliyat sonrası 7–10 gün içinde yara kontrol edilir. Redüksiyonun kontrolü için röntgen çekimi yapılır.

Birleşim güvenli hale gelene, hareket açıklığı ve kuvvet geri kazanılana kadar hasta her 3 ila 4 haftada bir muayene ve röntgen ile takip edilmelidir.

Fiksatör kesin fiksasyon için kullanılıyorsa, kallus görünene ve kırık bölgesi stabil ve ağrısız hale gelene kadar bırakılmalıdır. Gecikmiş birleşme veya birleşmememe riskini unutmayın; bu nedenle hastayı takip edin ve gerekirse alternatif bir tedavi düşünün.