Ekstern fiksering (simpel humerusaksfraktur, spiralfraktur)

1. Generelle overvejelser

Principper for modulær ekstern fiksering

Den modulære eksterne fikser er optimal til midlertidig brug. Den kan hurtigt anbringes uden behov for intraoperativ røntgenkontrol og kan justeres senere.

Detaljer om ekstern fiksering beskrives i den grundlæggende teknik for anvendelse af modulær ekstern aL fikser①②.

Specifikke overvejelser ved humerusens skaft er angivet nedenfor.

Typiske scenarier for anvendelse af ekstern fiksering

Der findes to typiske scenarier for anvendelse af en ekstern fikser ved frakturer af humerusens skaft:

• Polytraumatiserede patienter med multiple skader i ekstremiteterne

• Alvorlige skader på overarmsknoglen, herunder omfattende bløddeskade med eller uden neurovaskulære skader
  

I begge situationer placeres patienten typisk i liggende stilling på ryggen.

Bemærkning om illustrationer

Gennem hele denne behandlingsmulighed vises illustrationer af generiske knoglebrudsmønstre som fire forskellige typer:

A) Uredigeret brud

B) Reduceret brud

C) Brud reduceret og midlertidigt fikseret

D) Brud definitivt fikseret

2. Patientforberedelse og tilgang

Patientpositionering

Patienten i liggende stilling på ryggen er den foretrukne stilling til ekstern fixation.

Strandstol og sideliggende stilling kan også anvendes.

Tilgang

Som ved alle lokaliteter i lange knogler kan der defineres sikre zoner for nålplacering. I den typiske akutsituation ligger patienten på ryggen. Derfor er den sikre zone i den distale tredjedel af humerussen ikke praktisk anvendelig.

3. Nålindsættelse (humerusens skaft)

Nålplacering

For at overbrodne humerussen placeres to nåle proximalt og distalt til bruddet. Proximalt placeres nålene anterolateralt. Pas på ikke at skade axillarnerven eller den lange hoved af biceps.

Distalt kan nålene placeres lateralt. Ved denne placering er radialnerven meget udsat. For at mindske risikoen for skade på radialnerven anbefales det at anvende incisioner, der er store nok til at muliggøre palpation og/eller direkte visualisering af radialnerven (ingen stikincisioner). Det kan være bedre at anvende én enkelt incision til indførslen af begge nåle.

Tip: For at minimere størrelsen af incisionen, men alligevel opnå tilstrækkelig fastholdning i det distale fragment, er det nyttigt at indsætte nålene i divergerende retninger.

Bløddeles dissektion

Efter stikindsætning i huden udføres en stump dissektion af bløddelene med saks ned til knoglen. Brug af borhylser med trokar forhindrer beskadigelse af muskulære, vaskulære og neurologiske strukturer.

4. Eftersorg

Pindesitepleje

Korrekt pindesindsætning

For at forebygge postoperative komplikationer er teknikken til pindesindsætning mere afgørende end enhver pindesiteplejeprotokol:

• Korrekt placering af pinder (se sikre zoner) undgående ledbånd og senner, f.eks. tibia anterior

• Korrekt indsætning af pinder (f.eks. trajektori, dybde) for at undgå varmenekrose

• Udvidelse af hudindsætninger for at reducere spændingen i bløddelene omkring pindesindsætningen (se inspektion og behandling af hudindsætninger)

Pindesiteplejeprotokol

Forskellige efterbehandlingsprotokoller til forebyggelse af stiftspidsinfektion er blevet anbefalet af eksperter verden over, så der gives her ingen standardprotokol for stiftspidspleje. Alligevel anbefales følgende punkter:

• Efterbehandlingen skal følge den samme protokol indtil fjernelse af den eksterne fikser.

• Stiftindsætningsstederne skal holdes rene. Eventuelle skorper eller udskillelser skal fjernes. Stifterne kan rengøres med saltvand og/eller desinficerende opløsning/alkohol. Hyppigheden af rengøring afhænger af omstændighederne og kan variere fra dagligt til ugentligt, men bør ske i moderat omfang.

• Salver eller antibiotikaopløsninger anbefales ikke til rutinemæssig stiftspidspleje.

• Forbindinger er normalt ikke nødvendige, når sårdrænagen er ophørt.

• Stiftindsætningssteder behøver ikke beskyttes under brug af ren vand til dusning eller badning.

• Patienten eller pårørende skal lære og anvende rengøringsrutinen.

Stiftsløsning eller stiftspidsinfektion

Hvis en stift løsner eller der opstår stiftspidsinfektion, skal følgende trin iværksættes:

• Fjern alle involverede nåle og anbring nye nåle på et sundt sted.

• Debrider nålestederne i operationsstuen ved hjælp af curetage og spülning.

• Tag prøver til mikrobiologisk undersøgelse for at vejlede den passende antibiotikabehandling, hvis det er nødvendigt.

Lad inficerede nålespor helbrede, inden der skiftes til definitiv intern fixation; ellers vil infektion opstå.

Mobilisering

Begrænset brug af hånden og underarmen bør påbegyndes så snart patienten kan tolerere det, med visse forholdsregler, hvis nålene ligger tæt på albuen. Penduleøvelser eller assisteret skulderbevægelse bør overvejes så snart det er tolerabelt.

Efterfølgning

Kontroller såret 7–10 dage efter operationen. Røntgenbilleder tages for at kontrollere reduktionen.

Patienten skal kontrolleres hvert 3. eller 4. uge med klinisk undersøgelse og røntgenbilleder, indtil knoglehelbredelsen er sikker og bevægelighedsområdet samt styrken er genoprettet.

Hvis fixatoren bruges til definitiv fixation, skal den forblive på plads, indtil kallus er synlig, og frakturstedet er stabilt og ikke følsomt. Husk risikoen for forsinket knogleheling eller manglende knogleheling, så overvåg patienten, og overvej om nødvendigt en alternativ behandling.