Cố định ngoài (Gãy thân xương cánh tay đơn giản, gãy xoắn).

1. Các cân nhắc chung

Nguyên lý của cố định ngoài mô-đun

Bộ cố định ngoài mô-đun là lựa chọn tối ưu cho mục đích sử dụng tạm thời. Thiết bị này có thể được lắp đặt nhanh chóng mà không cần chụp X-quang trong mổ và có thể điều chỉnh sau đó.

Các chi tiết về cố định ngoài được mô tả trong kỹ thuật cơ bản để lắp đặt bộ cố định ngoài mô-đun ngoài kim loại ①②.

Các cân nhắc cụ thể đối với thân xương cánh tay được nêu dưới đây.

Các tình huống điển hình khi sử dụng cố định ngoài

Có hai tình huống điển hình khi sử dụng bộ cố định ngoài để điều trị gãy thân xương cánh tay:

• Bệnh nhân đa chấn thương với nhiều tổn thương ở chi

• Chấn thương nghiêm trọng xương cánh tay, bao gồm tổn thương rộng mô mềm kèm theo hoặc không kèm theo tổn thương thần kinh - mạch máu
  

Trong cả hai tình huống, bệnh nhân thường được đặt ở tư thế nằm ngửa.

Ghi chú về các hình minh họa

Trong toàn bộ phương pháp điều trị này, các hình minh họa thể hiện các kiểu gãy xương chung, được phân thành bốn loại khác nhau:

A) Gãy xương chưa được nắn

B) Gãy xương đã được nắn

C) Gãy xương đã được nắn và cố định tạm thời

D) Gãy xương đã được cố định vĩnh viễn

2. Chuẩn bị bệnh nhân và đường mổ

Tư Thế Bệnh Nhân

Bệnh nhân nằm ngửa là tư thế ưu tiên khi sử dụng cố định ngoài.

Ghế nằm bãi biển và tư thế nằm nghiêng cũng có thể được sử dụng.

Tiếp cận

Giống như ở tất cả các vị trí trên xương dài, các vùng an toàn để đặt kim cố định có thể được xác định. Trong tình huống cấp cứu điển hình, bệnh nhân nằm ngửa. Do đó, vùng an toàn ở phần 1/3 xa của xương cánh tay không thực tế để áp dụng.

3. Việc đưa kim vào (thân xương cánh tay)

Việc đặt kim

Để bắc cầu qua xương cánh tay, hai kim được đặt ở vị trí gần đầu và xa đầu đường gãy. Ở vị trí gần đầu, kim được đặt ở mặt trước-bên. Cần lưu ý tránh làm tổn thương dây thần kinh nách hoặc đầu dài cơ nhị đầu cánh tay.

Ở vị trí xa đầu, kim có thể được đặt ở mặt bên. Khi thực hiện như vậy, dây thần kinh quay có nguy cơ bị tổn thương cao. Để giảm thiểu nguy cơ tổn thương dây thần kinh quay, nên sử dụng các đường rạch đủ lớn nhằm đảm bảo khả năng sờ nắn và/hoặc quan sát trực tiếp dây thần kinh quay (không dùng các đường rạch chọc nhỏ). Việc sử dụng một đường rạch duy nhất để đưa cả hai kim vào có thể là lựa chọn tốt hơn.

Mẹo: Để tối thiểu hóa kích thước đường rạch nhưng vẫn đảm bảo độ bám chắc đầy đủ ở đoạn xương xa đầu, việc đưa kim vào theo hướng phân kỳ là rất hữu ích.

Cắt tách mô mềm

Sau khi rạch da bằng dao mổ, tiến hành tách mô mềm bằng kìm cắt một cách khéo léo cho đến khi chạm xương. Việc sử dụng ống khoan có đầu kim trocar giúp ngăn ngừa tổn thương các cấu trúc cơ, mạch máu và thần kinh.

4. Chăm sóc sau phẫu thuật

Chăm sóc vùng chọc kim

Kỹ thuật chọc kim đúng cách

Để phòng ngừa biến chứng sau phẫu thuật, kỹ thuật chọc kim quan trọng hơn bất kỳ quy trình chăm sóc kim nào:

• Đặt kim đúng vị trí (xem các vùng an toàn), tránh dây chằng và gân, ví dụ: mặt trước xương chày

• Chọc kim đúng kỹ thuật (ví dụ: hướng đi của kim, độ sâu) nhằm tránh hoại tử do nhiệt

• Mở rộng đường rạch da để giải phóng áp lực mô mềm xung quanh vị trí chọc kim (xem phần kiểm tra và xử lý đường rạch da)

Quy trình chăm sóc kim

Nhiều giao thức chăm sóc sau phẫu thuật khác nhau nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng tại vị trí chọc kim đã được các chuyên gia trên toàn thế giới đề xuất, do đó ở đây không đưa ra một giao thức tiêu chuẩn cho việc chăm sóc vị trí chọc kim.

• Chăm sóc sau phẫu thuật cần tuân theo cùng một giao thức cho đến khi tháo bỏ khung cố định ngoài.

• Các vị trí chọc kim cần được giữ sạch. Bất kỳ vảy đóng hay dịch tiết nào cũng cần được loại bỏ. Kim có thể được làm sạch bằng dung dịch muối sinh lý và/hoặc dung dịch sát khuẩn/cồn. Tần suất làm sạch phụ thuộc vào hoàn cảnh cụ thể và có thể dao động từ hàng ngày đến hàng tuần, nhưng cần thực hiện một cách điều độ.

• Không khuyến cáo sử dụng thuốc mỡ hoặc dung dịch kháng sinh trong chăm sóc thường quy vị trí chọc kim.

• Thông thường không cần băng bó sau khi dịch vết thương đã ngừng chảy.

• Các vị trí chọc kim không cần được bảo vệ khi bệnh nhân tắm hoặc rửa dưới vòi sen bằng nước sạch.

• Bệnh nhân hoặc người chăm sóc cần học và thực hiện đúng quy trình làm sạch.

Kim bị lỏng hoặc nhiễm trùng tại vị trí chọc kim

Nếu kim bị lỏng hoặc xảy ra nhiễm trùng tại vị trí chọc kim, cần thực hiện các bước sau:

• Tháo bỏ tất cả các chốt đã cấy liên quan và đặt chốt mới vào vị trí khỏe mạnh.

• Làm sạch vùng chốt trong phòng mổ bằng phương pháp nạo và rửa.

• Lấy mẫu mô để xét nghiệm vi sinh nhằm hướng dẫn điều trị kháng sinh phù hợp nếu cần thiết.

Để các đường đi của chốt bị nhiễm trùng tự lành trước khi chuyển sang cố định trong xương vĩnh viễn; nếu không, sẽ gây nhiễm trùng.

Vận động

Bệnh nhân nên bắt đầu vận động nhẹ nhàng bàn tay và cẳng tay ngay khi có thể chịu đựng được, nhưng cần thận trọng nếu các chốt đặt gần khuỷu tay. Các bài tập lắc cánh tay (pendulum) hoặc vận động vai có trợ giúp nên được xem xét thực hiện ngay khi bệnh nhân chịu đựng được.

Theo dõi

Kiểm tra vết mổ sau phẫu thuật từ 7–10 ngày. Chụp X-quang để đánh giá mức độ phục hồi vị trí xương.

Bệnh nhân cần được tái khám mỗi 3–4 tuần một lần để kiểm tra lâm sàng và chụp X-quang cho đến khi xương liền chắc chắn, đồng thời phạm vi vận động và sức cơ đã trở lại bình thường.

Nếu dụng cụ cố định được sử dụng để cố định vĩnh viễn, thì cần để nguyên cho đến khi thấy rõ mô sụn xương (callus) và vị trí gãy xương đã ổn định, không còn đau. Hãy lưu ý nguy cơ liền xương chậm hoặc không liền xương, do đó cần theo dõi bệnh nhân và nếu cần thiết thì xem xét các phương pháp điều trị thay thế.