Zunanja fiksacija (preprosta zlomljena srednja črta humerusa, vijačni zlom).

1. Splošne razmislitve

Načela modularne zunanje fiksacije

Modularni zunanji fiksator je optimalen za začasno uporabo. Hitro se namesti brez potrebe po rentgenskih posnetkih med operacijo in ga kasneje lahko prilagodimo.

Podrobnosti zunanje fiksacije so opisane v osnovni tehniki za namestitev modularnega zunanjega kovina fiksatorja①②.

Posebne razmislitve za srednji del humerusa so navedene spodaj.

Tipični scenariji za uporabo zunanje fiksacije

Za zlome srednjega dela humerusa obstajata dva tipična scenarija za uporabo zunanjega fiksatorja:

• Pacienti z večkratnimi poškodbami z več poškodbami okončin

• Hudo poškodbe humerusa, vključno z obsežno poškodbo mehkih tkiv z ali brez žilno-živčnih poškodb
  

V obeh primerih je bolnik običajno postavljen v ležeči položaj na hrbtu.

Opomba o ilustracijah

V tem načinu zdravljenja so na ilustracijah prikazani splošni vzorci zlomov kot štirje različni tipi:

A) Nerazrešen zlom

B) Razrešen zlom

C) Zlom razrešen in začasno fiksiran

D) Zlom definitivno fiksiran

2. Priprava bolnika in kirurški dostop

Položaj bolnika

Položaj bolnika v ležečem položaju na hrbtu je prednostni položaj za zunanjo fiksacijo.

Uporabita se lahko tudi plažni stol in bočni položaj.

Pristopom

Kot pri vseh lokacijah dolgih kosti se lahko določijo varna območja za vstavljanje igel. V tipični izredni situaciji je bolnik v ležečem položaju na hrbtu. Zato varno območje distalne tretjine humerusa ni praktično.

3. Vstavljanje igel (humerus)

Postavitev igel

Za mostenje humerusa se dve igli postavita proksimalno in distalno od preloma. Proksimalno se igle postavita anterolateralno. Paziti je treba, da se ne poškoduje aksilarnega živca ali dolgega glava bicepsa.

Distalno se igle lahko postavijo lateralno. Pri tem je radialni živec izpostavljen visokemu tveganju. Za zmanjšanje poškodb radialnega živca se priporoča uporaba dovolj velikih rezov, da se omogoči palpacija in/ali neposredna vizualizacija radialnega živca (brez punkcijskih rezov). Morda je bolje uporabiti en sam rez za vstavljanje obeh igel.

Perla: Za zmanjšanje velikosti rezinice, a še vedno doseganje zadostne opore v distalnem fragmentu, je koristno vstaviti sponke v razhajajočih se smerih.

Disekcija mehkih tkiv

Po punkcijskem rezu kože izvedite tupi disekcijo mehkih tkiv z nožicami do kosti. Uporaba vrtalnih tulcev z trokarjem preprečuje poškodbe mišičnih, žilnih in živčnih struktur.

4. Pooperativna nega

Negovanje mest vstavitve sponk

Pravilna vstavitev sponk

Za preprečevanje pooperativnih zapletov je tehnika vstavljanja sponk pomembnejša od katerekoli protokola za nego sponk:

• Pravilna postavitev sponk (glej varne cone), pri čemer se izogibamo ligamentom in tetivam, npr. prednji tibiji

• Pravilna vstavitev sponk (npr. smer, globina), pri čemer se izogibamo toplotni nekrozi

• Podaljševanje kožnih rezin za razbremenitev napetosti mehkih tkiv okoli mesta vstavitve sponk (glej pregled in zdravljenje kožnih rezin)

Protokol za nego klinov

Strokovnjaki po vsem svetu so predlagali različne protokole za nego po operaciji, da bi preprečili okužbo na mestih vstavitve klinov, zato tukaj ni podan noben standardni protokol za nego mest vstavitve klinov. Kljub temu pa se priporočajo naslednje točke:

• Nega po operaciji naj se izvaja po istem protokolu vse do odstranitve zunanjega fiksatorja.

• Mesta vstavitve klinov je treba ohranjati čista. Vse skorje ali izločki naj bodo odstranjeni. Kline je mogoče očistiti z fiziološko raztopino in/ali razkužilno raztopino/alkoholom. Pogostost čiščenja je odvisna od okoliščin in se lahko razlikuje od dnevno do tedensko, vendar naj bo opravljeno zmerno.

• Za redno nego mest vstavitve klinov se ne priporočajo mazila ali antibiotične raztopine.

• Obvezovanje ni običajno potrebno, ko se izločanje iz rane prekine.

• Mesta vstavitve klinov ni treba zaščititi med prhanjem ali kopanjem s čisto vodo.

• Bolnik ali njegov skrbnik naj se naučita in izvajata redno čiščenje.

Izrahljanje klinov ali okužba na mestu vstavitve klinov

Če se klin zrahlja ali pride do okužbe na mestu vstavitve klina, je treba izvesti naslednje korake:

• Odstranite vse prizadete kline in namestite nove kline na zdravo mesto.

• V operacijski sobi izvedite debridmano mest vstavitve klina z kuretiranjem in irigacijo.

• Vzamite vzorce za mikrobiološko preiskavo, da določite ustrezno antibiotično terapijo, če je to potrebno.

Dovolite okuženim potečam klina, da se zacelijo, preden preklopite na definitivno notranjo fiksacijo; sicer bo prišlo do okužbe.

Mobilizacija

Nežna uporaba roke in podlakti naj se začne takoj, ko pacient to zmore prenesti, z nekaj previdnostjo, če so klini blizu komolca. Nihalne vadbe ali pomoč pri gibanju ramena naj bodo razmisljene takoj, ko jih pacient zmore prenesti.

Naslednje korake

Preverite ranо 7–10 dni po operaciji. Za preverjanje redukcije se opravijo rentgenski posnetki.

Pacienta je treba pregledati vsakih 3 ali 4 tednov z obiskom in rentgenskimi posnetki, dokler se ne zagotovi zdravljenje z rastjo kosti, povrnitev obsega gibanja in mišične moči.

Če se fiksator uporablja za definitivno fiksacijo, ga je treba pustiti v mestu, dokler ni vidna kalus in je zlomljeno mesto stabilno ter brez bolečine. Spomnite se tveganja zamujenega ali nepopolnega zaraščanja, zato pazite na bolnika in po potrebi razmislite o alternativni obravnavi.