Externe fixatie (eenvoudige fractuur van de schouderbladsteel, spiraalvormige fractuur).

1. Algemene overwegingen

Principes van modulaire externe fixatie

De modulaire externe fixator is optimaal voor tijdelijk gebruik. Hij kan snel worden aangebracht zonder behoefte aan intraoperatieve röntgenopnamen en kan later worden aangepast.

Details van externe fixatie zijn beschreven in de basistechniek voor het aanbrengen van een modulaire extern aL fixator①②.

Specifieke overwegingen voor de schacht van het opperarmbeen staan hieronder.

Typische scenario’s voor het gebruik van externe fixatie

Er zijn twee typische scenario’s voor het gebruik van een externe fixator bij fracturen van de schacht van het opperarmbeen:

• Polytraumapatiënten met meervoudige letsels aan de extremiteiten

• Ernstige letsels van het opperarmbeen, inclusief uitgebreide weke-delenbeschadiging met of zonder zenuw- en vaatletsels
  

In beide situaties wordt de patiënt doorgaans in supine-positie geplaatst.

Opmerking over de afbeeldingen

In deze behandeloptie worden in de illustraties algemene fractuurpatronen getoond, in vier verschillende vormen:

A) Onverplaatste fractuur

B) Verplaatste fractuur

C) Fractuur die is verplaatst en tijdelijk gefixeerd

D) Fractuur die definitief gefixeerd is

2. Voorbereiding van de patiënt en toegangsweg

Patiëntposities

De patiënt in supine-positie is de aangewezen positie voor externe fixatie.

Strandstoel en zijwaartse positie kunnen ook worden gebruikt.

Aanpak

Net als bij alle locaties van lange botten kunnen veilige zones voor speldplaatsing worden gedefinieerd. In de typische noodsituatie ligt de patiënt in supine-positie. Daarom is de veilige zone van het distale derde deel van het opperarmbeen niet praktisch.

3. Speldinbrenging (opperarmbeensteel)

Speldplaatsing

Voor het overbruggen van het opperarmbeen worden twee spelden proximaal en distaal van de fractuur geplaatst. Proximaal worden de spelden anterolateraal geplaatst. Let erop de okselzenuw of de lange kop van de biceps niet te beschadigen.

Distaal kunnen de spelden lateraal worden geplaatst. Hierbij loopt de nervus radialis een hoog risico. Om letsels aan de nervus radialis te verminderen, wordt aanbevolen incisies groot genoeg te maken om palpatie en/of directe visualisatie van de nervus radialis te waarborgen (geen steekincisies). Het kan beter zijn om één enkele incisie te gebruiken voor de inbrenging van beide spelden.

Tip: Om de grootte van de incisie te minimaliseren, maar toch voldoende greep in het distale fragment te behouden, is het nuttig om de spelden in divergerende richtingen in te brengen.

Weefselontleding van zacht weefsel

Na een steekincisie in de huid wordt een stompe ontleding van het zachte weefsel met een schaar uitgevoerd tot aan het bot. Het gebruik van boorhulzen met trocar voorkomt beschadiging van spier-, vaat- en zenuwstructuren.

4. Nazorg

Verzorging van punc tiepunten

Juiste plaatsing van pinnen

Om postoperatieve complicaties te voorkomen, is de techniek voor het plaatsen van pinnen belangrijker dan elk protocol voor pinverzorging:

• Correcte plaatsing van pinnen (zie veilige zones), waarbij pezen en ligamenten worden vermeden, bijv. aan de voorzijde van het scheenbeen

• Correcte inbrenging van pinnen (bijv. traject, diepte) om warmtenecrose te voorkomen

• Uitbreiding van huidincisies om spanning in het zachte weefsel rond de pinplaats te verminderen (zie inspectie en behandeling van huidincisies)

Protocol voor pinverzorging

Verschillende nazorgprotocollen om pijnspoorinfecties te voorkomen, zijn wereldwijd door experts aangeraden, zodat hier geen standaardprotocol voor de verzorging van pijnplaatsen wordt gegeven. Niettemin worden de volgende punten aanbevolen:

• De nazorg moet hetzelfde protocol volgen tot het moment waarop de externe fixateur wordt verwijderd.

• De plekken waar de pinnen zijn ingebracht, moeten schoon worden gehouden. Eventuele korstjes of afscheidingen moeten worden verwijderd. De pinnen kunnen worden gereinigd met fysiologisch zoutoplossing en/of een ontsmettende oplossing/alcohol. De frequentie van reiniging hangt af van de omstandigheden en kan variëren van dagelijks tot wekelijks, maar moet matig blijven.

• Zalf of antibiotische oplossingen worden niet aanbevolen voor routinematige verzorging van pijnplaatsen.

• Verbanden zijn meestal niet nodig zodra de wondafvloeiing is gestopt.

• De plekken waar de pinnen zijn ingebracht, hoeven niet te worden beschermd tijdens douchen of baden met schoon water.

• De patiënt of de verzorger moet de reinigingsroutine leren en toepassen.

Pijnløsning of pijnspoorinfectie

Indien een pin losraakt of er een pijnspoorinfectie optreedt, moeten de volgende stappen worden genomen:

• Verwijder alle betrokken pinnen en plaats nieuwe pinnen op een gezonde locatie.

• Reinig de pinplaatsen in de operatiekamer met curettage en spoeling.

• Neem monsters voor microbiologisch onderzoek om, indien nodig, een passende antibiotische behandeling te begeleiden.

Laat geïnfecteerde pintrajecten genezen voordat u overschakelt naar definitieve interne fixatie, anders ontstaat er infectie.

Mobilisatie

Zachte gebruik van de hand en onderarm moet zo snel mogelijk beginnen zodra de patiënt dit kan verdragen, met enige voorzichtigheid indien pinnen in de buurt van de elleboog zijn geplaatst. Pendelbewegingen of geholpen schouderbewegingen kunnen zo snel mogelijk worden overwogen, zodra deze verdraaglijk zijn.

Opvolging

Controleer de wond 7–10 dagen na de operatie. Er worden röntgenfoto’s gemaakt om de repositie te controleren.

De patiënt dient elke 3 à 4 weken te worden gecontroleerd met lichamelijk onderzoek en röntgenfoto’s totdat de botvergroeiing veilig is en de bewegingsomvang en spierkracht zijn hersteld.

Als de fixateur wordt gebruikt voor definitieve fixatie, moet deze worden achtergelaten totdat het aanwas (callus) zichtbaar is en de fractuurplaats stabiel en niet gevoelig is. Houd rekening met het risico op vertraagde consolidatie of pseudarthrose, controleer daarom de patiënt en overweeg indien nodig een alternatieve behandeling.