Зовнішнє фіксування (простий перелом діафіза плечової кістки, спіральний перелом)

1. Загальні міркування

Принципи модульного зовнішнього фіксатора

Модульний зовнішній фіксатор є оптимальним для тимчасового використання. Його можна швидко застосувати без потреби в інтрапераційних рентгенівських знімках і пізніше відрегулювати.

Деталі зовнішньої фіксації описані в базовій методиці застосування модульного зовнішнього метал фіксатора①②.

Специфічні міркування щодо діафіза плечової кістки наведено нижче.

Типові сценарії використання зовнішнього фіксатора

Існує два типових сценарії використання зовнішнього фіксатора при переломах діафіза плечової кістки:

• Пацієнти з політравмою та множинними ушкодженнями кінцівок

• Тяжкі ушкодження плечової кістки, включаючи значні пошкодження м’яких тканин із ураженням або без ураження нервово-судинних структур
  

У обох випадках пацієнта зазвичай розміщують у положенні на спині.

Примітка щодо ілюстрацій

У цьому варіанті лікування на ілюстраціях показано типові загальні схеми переломів чотирьох різних типів:

А) Невідновлений перелом

Б) Відновлений перелом

В) Перелом відновлений і тимчасово зафіксований

Г) Перелом остаточно зафіксований

2. Підготовка пацієнта та хірургічний доступ

Положення пацієнта

Положення пацієнта на спині є переважним для зовнішньої фіксації.

Крісло для пляжу та бічне положення також можуть використовуватися.

Підхід

Як і в усіх ділянках довгих кісток, можна визначити безпечні зони для встановлення штирів. У типовій екстреній ситуації пацієнт лежить на спині. Тому безпечна зона дистальної третини плечової кістки є непрактичною.

3. Введення штирів (діафіз плечової кістки)

Розміщення штирів

Для мостового фіксування плечової кістки два штири вводяться проксимально та дистально від перелому. Проксимально штири вводяться антеролатерально. Слід уникати пошкодження підпахвового нерва або довгої головки двоголового м’яза плеча.

Дистально штири можна вводити латерально. При цьому радіальний нерв перебуває у високому ризику пошкодження. Щоб зменшити ризик ушкоджень радіального нерва, рекомендується робити розрізи достатньо великими для пальпації та/або прямої візуалізації радіального нерва (без колючих розрізів). Можливо, краще використовувати один розріз для введення обох штирів.

Порада: Щоб мінімізувати розмір розрізу, але водночас забезпечити достатню фіксацію в дистальному фрагменті, корисно вводити штири у розбіжних напрямках.

Дисекція м’яких тканин

Після проколювального розрізу шкіри виконайте тупу дисекцію м’яких тканин ножицями аж до кістки. Використання свердлових рукавів із троакаром запобігає пошкодженню м’язових, судинних і нервових структур.

4. Післяопераційний догляд

Догляд за місцями введення штирів

Правильне введення штирів

Щоб запобігти післяопераційним ускладненням, техніка введення штирів має більше значення, ніж будь-який протокол догляду за штирями:

• Правильне розташування штирів (див. безпечні зони), уникнення зв’язок і сухожиль, наприклад, передньої поверхні великогомілкової кістки

• Правильне введення штирів (наприклад, траєкторія, глибина), щоб уникнути теплової некрозу

• Розширення шкірних розрізів для зняття напруження м’яких тканин навколо місця введення штирів (див. огляд і лікування шкірних розрізів)

Протокол догляду за штирями

Експерти по всьому світу рекомендують різні протоколи післяопераційного догляду для запобігання інфекції в місцях проходження штирів, тому тут не наводиться жодного стандартного протоколу догляду за місцями введення штирів. Однак рекомендуються такі заходи:

• Післяопераційний догляд має здійснюватися за тим самим протоколом до моменту видалення зовнішнього фіксатора.

• Місця введення штирів слід тримати чистими. Будь-які корки або ексудати потрібно видаляти. Штири можна очищати фізіологічним розчином та/або дезінфікуючим розчином/спиртом. Частота очищення залежить від обставин і може варіюватися від щоденної до щотижневої, але проводити його слід помірно.

• Для рутинного догляду за місцями введення штирів не рекомендуються жодні мазі чи антибіотичні розчини.

• Після припинення виділення ранового ексудату пов’язки, як правило, не потрібні.

• Місця введення штирів не потребують захисту під час прийняття душу або ванни чистою водою.

• Хворий або особа, яка за ним доглядає, повинні навчитися та самостійно виконувати процедуру очищення.

Ослаблення штирів або інфекція в місці проходження штиря

Якщо штир ослаблюється або виникає інфекція в місці проходження штиря, необхідно вжити таких заходів:

• Видаліть усі задіяні штифти та встановіть нові штифти в здорове місце.

• Дебридувати місця введення штифтів у операційній залі за допомогою кюретажу та ірigaції.

• Взяти зразки для мікробіологічного дослідження, щоб визначити відповідне антибіотикотерапевтичне лікування у разі необхідності.

Дозволити інфікованим каналам від штифтів загоїтися перед переходом до остаточної внутрішньої фіксації; в іншому разі виникне інфекція.

Мобілізація

Поступове використання руки та передпліччя слід починати вже тоді, коли пацієнт зможе це переносити, з певною обережністю, якщо штифти розташовані поблизу ліктя. Вправи типу «маятника» або допоміжні рухи у плечовому суглобі слід розпочинати вже при першій можливості.

Супроводжувати

Огляд рани проводять через 7–10 днів після операції. Рентгенографію виконують для перевірки положення фрагментів.

Пацієнта слід оглядати кожні 3–4 тижні з клінічним оглядом та рентгенографією до досягнення стабільного з’єднання кісток, а також до відновлення повного обсягу рухів і сили.

Якщо фіксатор використовується для остаточної фіксації, його слід залишити до появи калюси та до стабілізації місця перелому, коли воно не викликає болю. Пам’ятайте про ризик затримки з’єднання або нез’єднання кісток, тому слід спостерігати за пацієнтом і, за необхідності, розглянути альтернативне лікування.