Den udvidede laterale tilgang til calcaneus – den store L-formede indskæring

1. Oversigt

Den udvidede laterale tilgang til calcaneus er den mest almindeligt anvendte kirurgiske tilgang til behandling af forskydte intraartikulære calcaneusfrakturer. Over 90 % af calcaneusfrakturer med artikulær forskydning kan behandles via denne tilgang.

Selvom calcaneusfrakturer varierer betydeligt i morfologi, forbliver denne tilgang den sikreste og mest praktiske mulighed, når den udføres med omhyggelig teknik.

2. Anatomi over blodforsyningen

At forstå blodforsyningen til det underhudige væv i den laterale hæl er afgørende, da sårhelingssværtigheder er almindelige efter denne tilgang. Perforerende grene fra peronealarterien sikrer blodforsyningen til den laterale hud og det bløde væv i foden. Subkutant undergravning af hudkanten kan føre til nekrose; derfor skal der altid løftes en heltykkelseslapp for at undgå sådanne komplikationer.

- Den lateral calcaneal-arterie forsyner den primære blodstrøm til hjørnet af denne L-formede lapp.
- Den hælpad modtager sin blodforsyning primært fra de mediale grene af den bageste tibiale arterie.
- Den suralis-nerven skal beskyttes langs den vandrette del af snitslinjen.

• Arteria sinus tarsi (en gren af arteria dorsalis pedis, der forsyner det laterale tarso-region) – forsyner sinus tarsi-regionen (det vigtige anatomiiske rum mellem talus og calcaneus).

Ligamenter og senere

Peronealsenerne ligger på den laterale side af calcaneus. Der skal lægges vægt på extensorretinaculum, calcaneofibulært ligament og talocalcanealt ligament. Når den fuldt udtykkede L-formede lapp løftes, skal tilhæftningerne af retinaculum, calcaneofibulært ligament og talocalcanealt ligament frigøres fra knoglen.

3. Kirurgisk tidspunkt

Korrekt valg af tidspunkt for operationen er afgørende for at forhindre lokale sårkomplikationer. At operere for tidligt øger risikoen for nekrose i hudkanten; tålmodighed kræves for at opnå optimale forhold.

- Overvåg og beskyt eventuelle hudblærer.
- Billedtekst: En alvorligt skadet fod på dag 3 efter traume – endnu ikke egnet til kirurgi.

Genopståen af hudrynker over den laterale fod (den "rynkesignatur" ) anvendes som kriterium for tidspunktet for kirurgi. Generelt er det optimale tidsvindue 8–14 dage efter skaden . At udskyde kirurgien ud over denne periode kan øge sværheden ved reduktion og sårtilslutning.

- Billedtekst: En fod, der er egnet til kirurgi 14 dage efter traume, med tydelig rynkesignatur.

4. Indskæring og løftning af lapp
Blodforsyningen til hudindskæringen ligger i en "overgangszone" særlig opmærksomhed skal udvises over for bløddelslappen ved overgangen mellem den vertikale og den horisontale arm.

- Den posteriore arm placeres midt mellem fibula og akillessenen.
- Den horisontal arm følger bunden af den femte metatarsal.
- Hudkanterne i hjørnet kræver omhyggelig behandling.

Lappehejsning
Indskæringen i hjørnet skal føres direkte ned til knoglen for at sikre en fuldtykkelselap. Undgå subkutane undergravninger. Ved hejsning af lappen skæres retinakulum igennem, og calcaneofibulære samt talocalcaneale ledbånd fraskilles knoglen. Peronealtænderne og suralnerven bibeholdes inden for lappen og udsættes ikke. Opadrettet hejsning afslører subtalarleddet og sinus tarsi.

Arthrotomi
Skær subtalar-kapslen.

Talus

Efter udtømning af hæmatomet indsættes Kirchner-nåle i den laterale proces af talus og fibula til distraktion.

5. Sårelukning
Lukkes i to lag med negativt trykdrænage:

- Absorberbare suturer til subkutant vævsapproximation.
- Sikr, at den distale hjørne af snitsåret ikke er under for stor spænding; fremskyd flappen, hvis det er nødvendigt.
- Diskontinuerlige hudsuturer ved brug af **Allgöwer-Donati**-teknikken med omhyggelig randevertering.

Helingskomplikationer
Sårvanskeligheder opstår i ca. 15 % af tilfældene, mest almindeligt ved spidsen af snitsåret. Manifestationer kan omfatte nekrose af hudranden, bløddelsinfektion og i alvorlige tilfælde dyb infektion. De fleste kan behandles med nært overvågningsprogram, antibiotikabehandling, sårvård og debridement.