踵骨への延長外側アプローチ ― 大きなL字型切開

Time : 2026-05-18

1. 概要

踵骨への延長外側アプローチは、関節内転位を伴う踵骨骨折の治療に最も広く用いられる外科的アプローチである。関節面の転位を伴う踵骨骨折の90％以上が、このアプローチで対応可能である。

踵骨骨折は形態学的に多様であるが、厳密な手技で施行される限り、本アプローチは最も安全かつ実用的な選択肢であり続ける。

2. 血液供給に関する解剖学的考慮事項

外側後足部の皮下組織への血流を理解することは極めて重要であり、このアプローチ後に創部治癒障害が頻繁に生じるためである。腓骨動脈の穿通枝が足部外側の皮膚および軟部組織に血液供給を行う。皮膚縁の皮下剥離は壊死を引き起こす可能性があるため、このような合併症を防ぐには全層皮弁を形成する必要がある。

- オーケー 外側踵骨動脈 このL字型皮弁の角部へ主な血流を供給する。
- オーケー 踵 cushion（踵クッション） 主に後脛骨動脈の内側枝から血液供給を受ける。
- オーケー ヒラメ筋神経 切開の水平部に沿って保護しなければならない。

距骨洞動脈 （足背動脈の枝で、外側中足部へ分布する）― 距骨洞領域（距骨と踵骨の間にある重要な解剖学的空間）へ血液供給を行う。

靱帯および腱

腓骨筋腱は踵骨の外側面に位置する。伸筋支帯、踵腓靱帯、距踵靱帯に注意を払う必要がある。全層L字型皮弁を掀起する際には、伸筋支帯、踵腓靱帯、距踵靱帯の骨への付着部を骨から剥離しなければならない。

3. 手術時期

手術の適切な時期を選定することは、局所の創部合併症を予防する上で極めて重要である。早期に手術を行うと、皮膚縁壊死のリスクが高まるため、最適な条件が整うまで待つ忍耐力が必要である。

- 皮膚水疱については、観察を行い、保護する。
- 図説明文：外傷後3日目の重度損傷足——まだ手術に適していない。

外側足背部に再び現れる皮膚のしわ（ 「しわ徴候」 ）が、手術時期の判断基準として用いられる。一般的に、最適な手術時期は 受傷後8～14日間 である。この期間を超えて手術を遅らせると、整復および創閉鎖の困難度が増す可能性がある。

- 画像キャプション：外傷後14日目の手術に適した足で、明瞭なしわ徴候（wrinkle sign）が認められる。

4. 切開および皮弁挙上
皮膚切開部の血流供給は 「分水嶺領域（watershed area）」 に位置する。垂直肢と水平肢の接合部における軟部組織皮弁には特に注意を払う必要がある。

- オーケー 後方肢 は腓骨とアキレス腱の中間位置に配置される。
- オーケー 水平肢 は第5中足骨の基底部に沿って走行する。
- 角部の皮膚縁は、細心の注意をもって取り扱う必要がある。

フラップ挙上
角部の切開は、全層フラップを確保するために骨まで直接行う必要がある。皮下剥離は避ける。フラップを挙上する際には、保持靱帯を切断し、踵腓靱帯および距踵靱帯を骨から剥離する。腓骨筋腱および腓腹神経はフラップ内に留め、露出させない。上方への挙上により、距下関節および洞隙（シヌス・タルシ）が露出する。