Podaljšani lateralni dostop do kalkaneusa – velika L-oblikovana reža

1. Pregled

Podaljšani lateralni dostop do kalkaneusa je najpogosteje uporabljen kirurški dostop za zdravljenje pomaknjenih intraartikularnih fraktur kalkaneusa. Prek 90 % fraktur kalkaneusa z artikularnim pomikom se lahko zdravi s tem dostopom.

Čeprav se frakture kalkaneusa precej razlikujejo po morfologiji, ta dostop ostaja najvarnejša in najbolj praktična možnost, če se izvede z natančno tehniko.

2. Anatomske študije oskrbe z krvjo

Razumevanje krvnega pretoka v podkožno tkivo lateralne strani zadnjega dela stopala je ključnega pomena, saj so težave z zacelitvijo ran pogoste po tem pristopu. Prebojne veje peronealne arterije oskrbujejo kožo in mehka tkiva na lateralni strani stopala. Subkožno podkopavanje kožnega roba lahko povzroči nekrozo; zato je treba dvigniti celi debelinski kožni lopatic, da se preprečijo take zapleti.

- The lateralna kalkanealna arterija oskrbuje glavni krvni pretok v kotu tega L-oblikovnega lopatica.
- The peta podplata prejme krvno oskrbo predvsem iz medialnih vej zadnje tibialne arterije.
- The suralna živčnica je treba zaščititi ob horizontalnem delu reza.

• Arterija sinus tarsi (veja dorsalis pedis arterije, ki oskrbuje lateralno tarzalno regijo) – oskrbuje regijo sinus tarsi (pomembni anatomski prostor med talusom in kalkaneusom).

Vezice in tetive

Peronealni tetivi ležijo na lateralni strani kalkaneusa. Pozornost je treba nameniti ekstenzorskemu retinakulumu, kalkaneofibularnemu ligamentu in talokalkanealnemu ligamentu. Pri dvigovanju celotno-debelinskega L-oblikovnega lopatica morajo biti vezne točke retinakuluma, kalkaneofibularnega ligamenta in talokalkanealnega ligamenta odstranjene s kosti.

3. Kirurški čas

Pravilno izbiro časa za operacijo je ključno za preprečevanje lokalnih raninskih zapletov. Prezgodnja operacija poveča tveganje nekroze kožnih robov; za doseganje optimalnih pogojev je potrebna potrpljenje.

- Opazujte in zaščitite morebitne kožne mehurčke.
- Opis slike: Hudo poškodovano stopalo na tretji dan po poškodbi – še ni primerno za operacijo.

Ponovni nastanek kožnih gub na lateralni strani stopala ( "znak gub" ) se uporablja kot merilo za določitev ustreznega časa za operacijo. Splošno velja, da je optimalno okno 8–14 dni po poškodbi . Odlašanje operacije izven tega obdobja lahko poveča težavo pri redukciji in zapiranju rane.

- Podnaslov slike: Noga, primerna za operacijo 14 dni po poškodbi, prikazuje jasen znak gub.

4. Rez in dvig kožnega lopatica
Krvni pretok kožnega reza leži v »prelomni« območji . Posebno pozornost je treba nameniti mehkim tkivom lopatica na presečišču navpičnega in vodoravnega dela reza.

- The zadnji del je postavljen na sredini med fibulo in Ahilovo tetivo.
- The vodoravni del sledi osnovi petega metatarzalnega kosti.
- Kožni robovi v kotu zahtevajo natančno ravnanje.

Dviganje loputice
Rez v kotu mora potekati neposredno do kosti, da se zagotovi loputica polne debeline. Izogibajte se podkožnemu razširjanju. Pri dviganju loputice prerežite retinakulum in odstranite kalkaneofibularno ter talokalkanealno ligamento s kosti. Peronealni tetivi in živec suralis ostanejo znotraj loputice in niso izpostavljeni. Dviganje navzgor razkrije podskočno sklepno površino in sinus tarsi.

Artrotomija
Prerežite kapsulo podskočnega sklepa.

Talus

Po izpraznitvi hematoma vstavite Kirchnerjeve žice v stranski izrastek talusa in v fibulo za razteg.

5. Zapiranje rane
Zapirajte v dveh plasteh z negativnim tlakom za dreniranje:

- Razgradljivi šivi za približevanje podkožnega tkiva.
- Zagotovite, da distalni kot reza ni pod prevelikim napetostnim obremenitvijo; če je potrebno, loputico premaknite naprej.
- Prekinjene kožne šive z uporabo tehnike **Allgöwer‑Donati**, z natančno eversiono robov.

Komplikacije zaradi zacelitve
Težave s ranami se pojavijo v približno 15 % primerov, najpogosteje na koncu reza. Manifestacije lahko vključujejo nekrozo kožnih robov, mehkih tkivnih okužb in v hudih primerih globoko okužbo. Večina jih je mogoče zdraviti z natančnim opazovanjem, antibiotično terapijo, nego ran in debridmentom.