Pendekatan Lateral Memanjang ke Tulang Kalkaneus – Insisi Berbentuk L Besar

1. Ikhtisar

Pendekatan lateral memanjang ke tulang kalkaneus merupakan pendekatan bedah yang paling sering digunakan untuk mengobati fraktur kalkaneus intra-artikular yang mengalami pergeseran. Lebih dari 90% fraktur kalkaneus dengan pergeseran sendi dapat ditangani melalui pendekatan ini.

Meskipun morfologi fraktur kalkaneus sangat bervariasi, pendekatan ini tetap menjadi pilihan yang paling aman dan paling praktis apabila dilakukan dengan teknik yang cermat.

2. Pertimbangan Anatomi terkait Suplai Darah

Memahami suplai darah ke jaringan subkutan pada bagian lateral tumit belakang sangat penting, mengingat masalah penyembuhan luka sering terjadi setelah pendekatan ini. Cabang perforasi arteri peroneal memberikan suplai vaskular ke kulit dan jaringan lunak lateral kaki. Undermining subkutan pada tepi kulit dapat menyebabkan nekrosis; oleh karena itu, harus dibuat flap penuh ketebalan untuk mencegah komplikasi semacam itu.

- The arteri kalkaneus lateral menyuplai aliran darah utama ke sudut flap berbentuk-L ini.
- The bantalan tumit menerima suplai darahnya terutama dari cabang medial arteri tibialis posterior.
- The saraf sural harus dilindungi sepanjang bagian horizontal insisi.

• Arteri sinus tarsal (cabang dari arteri dorsalis pedis yang mendistribusikan darah ke wilayah tarsal lateral) – menyuplai wilayah sinus tarsi (ruang anatomi penting di antara talus dan kalkaneus).

Ligamen dan Tendon

Tendon peroneal terletak di sisi lateral kalkaneus. Perhatian harus diberikan pada retinakulum ekstensor, ligamen kalkaneofibular, dan ligamen talokalkaneal. Saat mengangkat flap berbentuk-L dengan ketebalan penuh, perlengketan retinakulum, ligamen kalkaneofibular, dan ligamen talokalkaneal harus dilepaskan dari tulang.

3. Waktu Pembedahan

Waktu pembedahan yang tepat merupakan kunci untuk mencegah komplikasi luka lokal. Melakukan operasi terlalu dini meningkatkan risiko nekrosis tepi kulit; diperlukan kesabaran guna mencapai kondisi optimal.

- Amati dan lindungi setiap bula kulit.
- Keterangan gambar: Kaki yang mengalami cedera berat pada hari ke-3 pasca-trauma—belum memadai untuk tindakan pembedahan.

Kembalinya kerutan kulit di sisi lateral kaki (tanda "kerutan" ) digunakan sebagai kriteria penentuan waktu pembedahan. Secara umum, jendela optimalnya adalah 8–14 hari setelah cedera . Menunda pembedahan melebihi periode ini dapat meningkatkan kesulitan reduksi dan penutupan luka.

- Keterangan gambar: Kaki yang cocok untuk operasi pada hari ke-14 pasca-trauma, menunjukkan tanda kerutan yang jelas.

4. Insisi dan Elevasi Flap
Suplai darah pada insisi kulit berada di area "perbatasan" . Perhatian khusus harus diberikan pada flap jaringan lunak di persimpangan antara lengan vertikal dan lengan horizontal.

- The lengan posterior ditempatkan di tengah-tengah antara fibula dan tendon Achilles.
- The lengan horizontal mengikuti dasar metatarsal kelima.
- Tepi kulit di sudut memerlukan penanganan yang cermat.

Elevasi Flap
Insisi pada sudut harus dilanjutkan secara langsung hingga mencapai tulang untuk memastikan flap penuh ketebalan. Hindari diseksi subkutan. Saat mengangkat flap, sayat retinakulum dan lepaskan ligamen kalkaneofibular serta talokalkaneal dari tulang. Tendon peroneus dan nervus suralis tetap berada di dalam flap dan tidak terpapar. Elevasi ke atas memperlihatkan sendi subtalar dan sinus tarsi.

Artrotomi
Sayat kapsul subtalar.

Talus

Setelah menguras hematoma, masukkan kawat Kirschner ke prosesus lateral talus dan fibula untuk distraksi.

5. Penutupan Luka
Ditutup dalam dua lapis dengan drainase tekanan negatif:

- Jahitan yang dapat diserap untuk aproksimasi jaringan subkutan.
- Pastikan sudut distal insisi tidak mengalami ketegangan berlebih; majukan flap jika diperlukan.
- Jahitan kulit terputus menggunakan teknik **Allgöwer‑Donati**, dengan eversion tepi yang cermat.

Komplikasi Penyembuhan
Masalah luka terjadi pada sekitar 15% kasus, paling sering memengaruhi ujung insisi. Manifestasinya dapat berupa nekrosis tepi kulit, infeksi jaringan lunak, dan dalam kasus berat, infeksi dalam. Sebagian besar dapat ditangani dengan observasi ketat, terapi antibiotik, perawatan luka, serta debridement.