Distal Radius Kırıkları için Transartiküler Dış Fiksasyon

Bu tedavi protokolü, aşağıdaki dört yaygın kırık tipini göstermektedir:
- A) Redükte edilmemiş kırık
- B) Redükte edilmiş kırık
- C) Redükte edilmiş ve geçici olarak sabitlenmiş kırık
- D) Nihai olarak sabitlenmiş kırık

Transartiküler Eksternal Fiksatör Uygulama İlkeleri

Distal ön kolun basit veya karmaşık kırıklarında, bilek için transartiküler eksternal fiksatör geçici veya kesin tedavi olarak kullanılabilir.

Eksternal fiksatör tek başına veya K-teli fiksasyonuna destek olarak kullanılabilir. Her ilgili kırık tipi için K-teli fiksasyonuna ilişkin özel teknik, ayrı bir protokolde açıklanmıştır.

Bilek dış tespiti için özel dikkat edilmesi gereken hususlar: Bilek transartiküler dış tespiti için genellikle 4 mm (küçük) dış tespit sistemi kullanılır; ancak bu sistem, 8 mm (orta) sistemle birlikte de kullanılabilir. Uygulaması, 11 mm (büyük) dış tespit sistemi için açıklanan temel tekniğe uyar.

Çeşitli diğer dış tespit sistemleri mevcuttur.

Hasta Hazırlığı

Dorsal yaklaşımda hasta supin pozisyonda yerleştirilir.

Pim Yerleştirme (Bilek)

Pim Yerleştirmeyle İlgili Komplikasyonlar

Dış tespit sistemi için vida çekili pimler yerleştirilirken aşağıdaki üç potansiyel komplikasyon göz önünde bulundurulmalıdır:
- Ekstansör tendonlara zarar verme
- Radial sinirin yüzeyel dalına zarar verme
- Metakarp kırığı

Bu komplikasyonların riski aşağıdaki önleyici önlemlerle azaltılabilir:
- Pim yerleştirme için anatomiyi ve özel anatomik referans noktalarını bilmek
- Küçük bir kesiyi tercih etmek yerine daha büyük bir cerrahi kesiyi kullanmak (ikinci metakarpal için 1 cm, radius için daha uzun)
- Kemik yüzeyine kadar künt disseksiyon yapmak
- Pim yerleştirmeden önce önceden delme işlemi gerçekleştirmek

İkinci Metakarpal Pim Yerleştirme İçin Anatomik Referans Noktaları

- Distal pimler, metakarpal baş ile metakarpal şaft arasındaki geçiş bölgesinin proksimalinde yerleştirilmelidir.
- Proksimal pimler, metakarpal şaft ile metakarpal baz arasındaki geçiş bölgesinin distalinde yerleştirilmelidir.
- Pimler, her iki kortikal tabakada sağlam bir şekilde sabitlenmelidir.

Tuzak: Merkez dışı pim yerleşimi

Eksantrik pim yerleştirimi, metakarpalı zayıflatabilir ve metakarpal kırığına neden olabilir.

Distal metakarpal vida, ekstansör kapak (hood) yapısını delmemelidir.

Bu komplikasyondan kaçınmak için indeks parmağın MCP eklemini pasif olarak 90°’ye fleksiyona getirin; bu, ekstansör kapak yapısının hafifçe distale doğru hareket etmesini sağlar ve tendonu ulnar yönde gerin.

Koronal düzlemde, pim, ekstansör tendonu veya ekstansör kapak yapısını delmemek amacıyla sagittal düzlemden 30°–40° açı ile yerleştirilmelidir.

Radial Şaft Pim Enjeksiyonu İçin Anatomik Referans Noktaları

İki proksimal pim, abduktor pollicis longus (APL) ve ekstansör pollicis brevis (EPB) kaslarının gövdelerinin proksimalinde, bu kasları delmeyecek şekilde yerleştirilmelidir.
Bu kaslar genellikle kolayca tanımlanabilir. Bunların yaklaşık 3–4 cm proksimalinde radial şaft cilt üzerinden palpe edilebilir. Bu bölge, ekstansör digitorum communis arasında yer alır. (EDC) ve uzun/ kısa el bileği ekstansör radyalis (ECRL/ECRB) kas karnı, proksimal radyal pim yerleştirme için tercih edilen alandır.

Pim, radyal şaftın enine kesitine dik olarak yerleştirilmelidir.

Çerçeve Oluşturma / Redüksiyon ve Fiksasyon (El Bileği)

Redüksiyon ve Fiksasyon

Fraktür redüksiyonu, başparmak, işaret parmağı veya çerçevenin distal kısmı aracılığıyla longitudinal traksiyon uygulanarak sağlanır. Fraktür tipine bağlı olarak ek manevralar gerekebilir. Karpusun dorsal yüzüne baskı uygulamak, distal radyal ekleme yüzeyinin palmar eğimini geri kazanmaya yardımcı olabilir.

Yardımcı K-telleri
Dış fiksator tanımlayıcı tedavi olarak kullanılıyorsa, komminüte fraktürler için ek K-teller perkütan olarak yerleştirilebilir.

Ayrıntılı K-teli yerleştirme tekniği, ilgili fraktür tipi için belirlenen tedavi protokolünde açıklanmıştır.

Dış Fiksasyon Sonrası Postoperatif Bakım

Pim Yeri Bakımı

Postoperatif komplikasyonların önlenmesinde özel bir pin bölge bakım protokolünden ziyade doğru pin yerleştirme tekniğinin uygulanması daha önemlidir. Temel noktalar şunlardır:
- Ligamentler ve tendonlardan (örneğin, tibialis anterior) kaçınarak güvenli bölgelere göre doğru pin yerleştirilmesi
- Isıl nekrozu önlemek için doğru pin yerleştirme tekniğinin uygulanması (örneğin, açı ve derinlik)
- Pin yerleştirme bölgesi etrafındaki yumuşak doku gerilimini azaltmak amacıyla cilt kesilerinin genişletilmesi (cilt kesilerinin muayenesi ve yönetimi bölümüne bakınız)

Pim Yeri Bakımı
Dünyanın dört bir yanındaki uzmanlar, pin bölge enfeksiyonlarını önlemek amacıyla çeşitli postoperatif bakım protokolleri geliştirmişlerdir. Bu nedenle bu belge, tek tip bir standart zorunluluğu getirmez. Ancak aşağıdaki ilkeler önerilmektedir:

- Dış fiksatör çıkarılana kadar aynı protokolün tutarlı bir şekilde uygulanması.
- Krustaları ve ekzudaları kaldırarak pin giriş noktalarını temiz tutun. Pinleri, duruma göre (günlükten haftalık aralığa kadar) normal serum fizyolojik ve/veya antiseptik/alkol ile gerektiğinde temizleyin; ancak aşırı temizlikten kaçının.
- Pin giriş noktalarının bakımında pomad veya antibiyotikli solüsyonların rutin kullanımı önerilmez.
- Yara akıntıyı kesince genellikle pansuman gerekmez.
- Temiz suyla duş alınırken veya banyo yapılırken pin giriş noktaları için herhangi bir koruma gerekmez.
- Temizlik işlemini nasıl yapacağını hastaya veya bakım verene öğretin.

Loose Pin veya Pin Giriş Noktası Enfeksiyonu
Bir pin gevşerse veya pin giriş noktası enfeksiyonu oluşursa aşağıdaki önlemler alınmalıdır:

- Etkilenen tüm pinleri çıkarın ve yeni pinleri sağlıklı kemik dokusuna yerleştirin.
- Pin yolu cerrahi odada debride edilmeli; bu, kuretaj ve lavaj da dahil olmak üzere yapılmalıdır.
- Gerekirse uygun antibiyotik tedavisine rehberlik etmesi amacıyla mikrobiyolojik inceleme için örnekler alınmalıdır.
– Enfekte pin yolu iyileşmeden önce kesin iç fiksasyona geçilmesi gerekir; aksi takdirde enfeksiyon yayılabilir.

Fonksiyonel Rehabilitasyon
Ameliyat sonrası hasta, etkilenen uzvu yükseltmeye ve parmaklar, dirsek ile omuz eklemlerini hareket ettirmeye teşvik edilmelidir.

Gerekirse fonksiyonel rehabilitasyon bir el terapisti tarafından yönlendirilebilir.

Takip
Yara kontrolü ve radyografik olarak kırık redüksiyonun değerlendirilmesi amacıyla ameliyat sonrası 7–10 gün içinde takip randevusu alınmalıdır.

İmplantın Çıkarılması
Dış fiksator kesin tedavi yöntemi olarak kullanılıyorsa genellikle çıkarılmadan önce 6 hafta süreyle yerinde bırakılır (gerekirse kullanılan K-telleri de aynı zamanda çıkarılır).

Çıkarma zamanlaması, spesifik kırık deseni, bireysel hasta özellikleri ve radyografik olarak kırık iyileşmesine dair bulgular gibi çeşitli faktörlerden etkilenebilir.