Đóng đinh tủy ngược chiều cho gãy xương đùi quanh khớp nhân tạo sau thay khớp gối toàn phần: Chiến lược phẫu thuật tiêu chuẩn AO – Hướng dẫn từng bước có minh họa

1. Chú giải hình minh họa

Tất cả hình ảnh trong quy trình này là sơ đồ phân loại gãy xương mang tính khái quát, được chia thành bốn nhóm:
A) Gãy xương chưa được nắn
B) Gãy xương đã được nắn
C) Gãy xương đã được nắn và cố định tạm thời
D) Cố định vĩnh viễn cuối cùng

2. Nguyên tắc phẫu thuật

Đóng đinh tủy cung cấp sự cố định ổn định, cho phép bệnh nhân chống tải sớm, gây xáo trộn tối thiểu đến nguồn cấp máu tại vị trí gãy xương, có tính tương hợp sinh học tốt và nói chung không làm giảm tiềm năng liền xương. Tuy nhiên, nếu thân đùi nhân tạo có thiết kế dạng hộp kín, thì không thể thực hiện đóng đinh tủy.

Ở bệnh nhân cao tuổi bị loãng xương, khoang tủy đùi có mật độ xương yếu; việc nong tủy có thể được bỏ qua hoặc chỉ thực hiện ở mức tối thiểu với thao tác nhẹ nhàng.

Đường kính tối đa của đinh được giới hạn bởi kích thước lỗ mở gần của thành phần xương đùi. Nên sử dụng đinh có đường kính lớn nhất vừa khít trong giới hạn này.

3. Chuẩn bị trước phẫu thuật và tiếp cận phẫu thuật

Tư Thế Bệnh Nhân
Tư thế nằm ngửa với đầu gối gấp 30°.

Đường mổ phẫu thuật
Tiếp cận đóng đinh tủy xương đùi theo chiều ngược.

4. Điều chỉnh lại vị trí xương gãy

Nhiều kỹ thuật khác nhau có thể hỗ trợ điều chỉnh lại vị trí gãy ở phần xa xương đùi.

Hầu hết các trường hợp gãy xương đều có thể điều chỉnh chỉ bằng lực kéo thủ công. Đối với các trường hợp gãy phức tạp hơn, các dụng cụ chuyên biệt rất hữu ích: dụng cụ giãn xương đùi, đinh Steinmann, móc xương, kìm điều chỉnh đầu nhọn và kìm điều chỉnh đồng trục.

Trong một số ít trường hợp, cần thực hiện điều chỉnh mở; nếu bắt buộc, phải giảm thiểu tối đa việc bóc tách màng xương.

Hiệu chỉnh ba dạng biến dạng chính

1. Biến dạng vẹo vào trong/vẹo ra ngoài (độ thẳng hàng trên mặt phẳng trụng)
Đánh giá sự căn chỉnh mặt phẳng đứng bằng cách quan sát trực tiếp mức độ phục vị và so sánh trục cơ học của hai chi dưới. Việc chuẩn bị phẫu thuật cho cả hai chi dưới (che phủ đồng thời) giúp việc so sánh dễ dàng hơn.

2. Dị tật xoay
Đánh giá sự căn chỉnh xoay bằng cách quan sát trực tiếp và so sánh hồ sơ xoay của hai chi dưới. Việc che phủ đồng thời hai chi hỗ trợ việc so sánh.

3. Dị tật gấp-duỗi (sự căn chỉnh trong mặt phẳng đứng)
Kháng lại xu hướng di lệch của đoạn xương xa do lực kéo từ cơ tam đầu đùi.

Đặt một khối mềm dưới gối để hỗ trợ phục vị bằng cách làm gập gối. Nếu giải phẫu học của gãy xương cho phép, chèn một kim dẫn hướng mặt phẳng đứng vào mảnh xương lồi cầu như một cần điều khiển, trước tiên chỉnh dị tật gấp-duỗi, sau đó thực hiện nén giữa các mảnh xương.

Bộ dụng cụ kéo giãn xương đùi
Các chốt Steinmann phải được đặt sao cho tránh đường đi của đinh tủy. Bộ dụng cụ kéo giãn cung cấp lực kéo trục liên tục và ổn định, giúp đạt được mức độ khôi phục giải phẫu tốt hơn so với lực kéo thủ công.

Móc xương
Tác động trực tiếp lên mảnh gãy để đạt được sự khôi phục giải phẫu; đưa vào nhẹ nhàng và điều chỉnh từ từ nhằm giảm thiểu tổn thương mô mềm cũng như tránh gây tổn thương động mạch đùi.

Kềm khôi phục đồng trục
Tùy theo kiểu gãy, kềm đồng trục có thể được sử dụng để khôi phục phần xa của xương đùi.

Chốt Steinmann
Một hoặc nhiều chốt Steinmann có thể kiểm soát trực tiếp mảnh gãy chính bị lệch, mang lại khả năng kiểm soát khôi phục tốt hơn so với lực kéo ngoài cơ thể.
Các chốt phải được đặt ở mặt trong hoặc mặt ngoài của xương đùi, không cản trở đường đi khi đưa đinh tủy vào.

Xác nhận mức độ khôi phục
Việc phục hồi trục cơ học của chi dưới là điều thiết yếu. Trục cơ học bình thường chạy từ tâm chỏm xương đùi → tâm phần trên xương chày → tâm khớp mắt cá chân. Trong quá trình phẫu thuật, sợi dây điện cầm có thể được dùng làm mốc tham chiếu: kéo sợi dây này từ mỏm gai chậu trước trên, đi qua điểm giữa xương bánh chè, đến khoảng cách giữa ngón chân cái và ngón chân thứ hai.

⚠️ Ghi chú: Trong kỹ thuật đóng đinh ngược chiều, đầu gối ở tư thế gấp nên không thể sử dụng phép đo trục này; cần tháo dụng cụ định vị khóa ra và duỗi thẳng đầu gối trước khi thực hiện kiểm tra này.

Khi sự căn chỉnh xoay bình thường, sợi dây sẽ đi qua đường giữa xương bánh chè và hơi lệch về phía trong so với củ gian lồi cầu xương chày. Khi căn chỉnh cơ học xương đùi bình thường, tâm chỏm xương đùi, đầu gối và mắt cá chân nằm trên cùng một đường thẳng.

Ở các trường hợp gãy đơn giản, việc so sánh độ dày vỏ xương giữa đoạn xương gần và xa cũng có thể giúp đánh giá mức độ phục hồi xoay.

Trong quá trình phẫu thuật, không chỉ khôi phục trục cơ học mà còn phải đảm bảo nghiêm ngặt không có lệch xoay giữa các mảnh xương gần và xa.

Vít chặn (vít Poller)

Nguyên lý: Các gãy xương chéo và gãy ở vùng chuyển tiếp có xu hướng di lệch, gây lệch trục. Các vít chặn định hướng đường đi của đinh tủy để chống lại xu hướng di lệch này.

Việc đặt vít phải dự đoán trước hướng di lệch của đường gãy, thường đặt ở phía ngắn của mảnh xương xa. Ở ống tủy rộng, có thể đặt một vít ở mỗi bên đường đi của đinh. Việc đặt vít đòi hỏi độ chính xác cao: vít phải hạn chế độ lệch bất thường trong quá trình nong tủy nhưng không được cản trở việc nong tủy hay đưa đinh vào.

Nên chèn các vít chặn trước khi khoan tạo rãnh. Đối với các đinh không khoan tạo rãnh, phải đặt các vít chặn trước khi đưa đinh vào để đảm bảo tiếp xúc sát giữa vít và đinh. Nếu chèn vít chặn sau khi khoan tạo rãnh, đường đi của đinh đã được hình thành sẵn và các vít này sẽ mất hiệu lực điều chỉnh.

Khi khoan tạo rãnh trong khi các vít chặn đã được đặt, cần tiến hành rất nhẹ nhàng nhằm tránh làm hỏng dụng cụ khoan và các vít chặn.

Vị trí vít được xác định dựa trên hướng di lệch ban đầu của gãy xương: nếu gãy có xu hướng di lệch về phía trong, thì vít chặn cần được đặt ở phía ngoài so với đường đi dự kiến của đinh.

Trong trường hợp lòng xương rộng, hãy đặt các vít chặn ở cả hai bên đường đi của đinh.

5. Lựa chọn vật cấy

Đặt dây dẫn vào điểm vào đã khoan sẵn, sau đó dưới sự hướng dẫn của chụp X-quang tăng sáng, đẩy dây dẫn vào đoạn xương đùi gần. Việc luồn dây dẫn theo chiều ngược (retrograde) vào đoạn xương gần dễ hơn so với cố định theo chiều xuôi (antegrade).

Đưa dây dẫn hướng tiến xa đến vùng mỏm nhỏ xương đùi, nơi có lượng xương đầy đủ để tạo lực bám tốt, ngăn ngừa hiện tượng di lệch dây dẫn hướng trong quá trình thay đổi dụng cụ.

Chiều dài đinh

Đối với gãy xương đùi đoạn xa, chiều dài lý tưởng của thanh cố định ngược chiều phụ thuộc vào sở thích của bác sĩ phẫu thuật. Một tiêu chuẩn phổ biến là đầu thanh cố định phải ngang bằng với mức độ của mỏm nhỏ xương đùi.

Chiều dài quá lớn sẽ gây tập trung ứng suất tại cổ xương đùi; chiều dài không đủ sẽ khiến thanh cố định nằm ở giữa thân xương đùi, làm việc khóa chốt gần trở nên khó khăn đáng kể.

Đo chiều dài: so sánh một dây dẫn hướng dự phòng có cùng chiều dài với dây dẫn hướng đang sử dụng trong ca mổ; xác nhận vị trí của dây dẫn hướng trong lòng ống xương gần dưới màn tăng sáng, đồng thời đặt đầu xa của dây dẫn hướng dự phòng áp sát mặt khớp xa của xương đùi dưới sự kiểm soát bằng tăng sáng.

Theo dõi vùng gãy xương liên tục dưới tăng sáng để đảm bảo không xảy ra hiện tượng rút ngắn chiều dài ban đầu của xương đùi.

Nếu gãy xương có nhiều mảnh và không thể xác định chiều dài, hãy sử dụng chiều dài chi đối bên làm chuẩn để chọn kích thước đinh.

Đặt thước đo: một đầu tại điểm giữa của trần rãnh liên lồi cầu, kéo dài dọc theo trục khoang tủy.

Đường kính đinh

Đánh giá đường kính khoang tủy trong quá trình phẫu thuật bằng chụp X-quang tăng sáng, hoặc chọn đinh nhỏ hơn 1,5 mm so với dụng cụ nong lớn nhất đã sử dụng.

6. Nong khoang tủy

Sử dụng các dụng cụ nong có kích thước tăng dần.

Nếu cần nong khoang tủy, hãy bắt đầu bằng dụng cụ nong cắt đầu, kèm theo ống bảo vệ mô mềm nhằm tránh gây tổn thương cho các thành phần giả tạo.

Việc lập kế hoạch trước phẫu thuật cho việc chuẩn bị khoang tủy cần bao gồm không chỉ việc đo lường kích thước lỗ mở của thành phần xương đùi mà còn đánh giá lớp chèn polyethylene xương chày nhằm ngăn ngừa tổn thương giả tạo và xác định đường kính tối đa cho phép của đinh. Nếu lớp chèn polyethylene xương chày bị hư hại, có thể cần thực hiện thay thế lớp chèn polyethylene theo hai giai đoạn.

7. Đóng đinh

Đẩy nhẹ đinh vào đoạn xương xa; trong hầu hết các trường hợp, có thể thực hiện việc đưa đinh vào bằng tay. Nếu cần thiết, có thể dùng búa gõ nhẹ để hỗ trợ đẩy đinh tiến sâu hơn cho đến khi đinh đi qua hoàn toàn phần gần của thân xương đùi.

Ở những trường hợp gãy xương đùi xa có loãng xương, gãy xiên hoặc gãy vụn, cần tiến hành cẩn trọng để tránh nén quá mức gây ra tình trạng ngắn xương đùi.

8. Cố định khóa ở phần xa

Kênh tủy xương đùi xa thường rộng hơn nhiều so với đường kính của đinh; việc khóa ổn định ở phần xa là bắt buộc.

Các lựa chọn bao gồm:
- Vít khóa đa mặt phẳng
- Hệ thống khóa cố định góc
- Lưỡi dao xoắn ốc (kèm nắp bịt đầu để đạt cố định góc ổn định)
- Đặt thêm vít chặn ở giai đoạn thứ hai

9. Đánh giá trên hình ảnh X-quang trong phẫu thuật về sự căn chỉnh xoay

⚠️ Ghi chú: Trong quá trình đóng đinh ngược chiều, khớp gối được gấp lại, do đó không thể sử dụng phép đo dây trục; hãy tháo dụng cụ định vị khóa và duỗi thẳng khớp gối trước khi thực hiện kiểm tra này. Bước này được thực hiện trước khi kết thúc thủ thuật; nếu phát hiện biến dạng, vẫn có thể điều chỉnh ngay lập tức.

Khi cả hai xương bánh chè đều hướng thẳng về phía trước, so sánh hình thái của hai mỏm trochanter bé trên ảnh tăng sáng (dấu hiệu "hình dạng mỏm trochanter bé") để đánh giá sự căn chỉnh xoay.

Trước phẫu thuật, lưu trữ một ảnh tăng sáng của chi dưới đối bên (với xương bánh chè hướng thẳng về phía trước) hiển thị mỏm trochanter bé làm tài liệu tham chiếu. Ảnh minh họa đi kèm cho thấy hình dạng bình thường của mỏm trochanter bé đối bên.

⚠️ Chẩn đoán lệch căn chỉnh xoay

Nếu hình dạng tăng sáng của mỏm trochanter bé ở bên bị tổn thương khác biệt so với bên đối diện, thì có lệch căn chỉnh xoay.

Đảm bảo cả hai xương bánh chè đều hướng thẳng về phía trước trong suốt quá trình đánh giá.

Hiệu chỉnh biến dạng xoay (đối sánh đường viền củ nhỏ)

Sau khi hoàn tất khóa distal, sử dụng tay cầm đưa đinh vào để xoay đoạn xương distal và điều chỉnh trục xoay sao cho khớp với đoạn xương proximal cho đến khi đường viền củ nhỏ hai bên đối xứng.

10. Khóa proximal

Các điểm chung

Vít khóa proximal đầu tiên được đặt trên mặt phẳng AP; bàn mổ phải trong suốt với tia X.

Lập kế hoạch trước phẫu thuật phải đảm bảo có thể thu được hình ảnh fluoroscopic chính xác theo tư thế AP thực và tư thế nghiêng của phần proximal xương đùi trong lúc phẫu thuật. Lớp mỡ dưới da dày (ở bệnh nhân béo phì) làm tăng đáng kể độ khó.

Các loại đinh retrograde xương đùi dài gây khó khăn khi đưa vít khóa proximal từ ngoài vào do thiết bị fluoroscopic không dễ dàng đặt xung quanh phần proximal xương đùi.

Khoan để đặt vít khóa

Đối với khóa cố định vùng thân xương đùi gần, sử dụng kỹ thuật thủ công; kỹ thuật này dễ thực hiện hơn sau khi tháo dụng cụ định vị khóa cố định xa và đặt chi dưới nằm phẳng trên bàn mổ.

Điều chỉnh máy tăng sáng để có hình ảnh chếch trước–sau (AP) chuẩn, vuông góc với thanh đinh. Lỗ khóa cố định tĩnh gần phải hiện lên dưới dạng một hình tròn hoàn hảo. Dùng đầu dao mổ đánh dấu điểm vào ở tâm của lỗ hình tròn. Thực hiện đường rạch da dài 3–4 cm và tách từng lớp cơ bằng kỹ thuật tách tù.

Dưới sự hướng dẫn của máy tăng sáng, căn chỉnh đầu mũi khoan sao cho trùng tâm với lỗ khóa cố định. Định kỳ nhả mũi khoan ra để kiểm tra lại vị trí dưới máy tăng sáng và điều chỉnh lại nhiều lần nếu cần.

⚠️ Mẹo: Trong quá trình khoan, một nhân viên hỗ trợ phải cố định chi để ngăn ngừa chuyển động làm lệch khỏi lỗ khoan, đồng thời tránh gây sai lệch xoay.

✅ Kỹ thuật: Nếu có sẵn, có thể sử dụng mũi khoan nghiêng trong suốt với tia X, áp dụng cùng kỹ thuật như khi khóa cố định xa trong đóng đinh xương đùi theo chiều thuận.

Đưa vít khóa cố định vào

Đo chiều dài vít bằng thước đo độ sâu và chèn vít khóa AP.

Tránh chèn vít nghiêng để ngăn ngừa hiện tượng vít kẹt giữa lớp vỏ xương đùi gần đặc chắc và thanh cố định.

Khóa gần thứ hai đồ vít.

Tùy theo hình thái gãy, chọn chèn một hoặc hai vít khóa gần; trong các trường hợp loãng xương, thường khuyến cáo chèn hai vít để tăng độ ổn định.

✅ Kỹ thuật: Nếu dụng cụ vặn vít trượt khỏi đầu vít, vít có thể bị lạc vào mô mềm và khó lấy ra.
Buộc một chỉ hấp thu được loại nặng quanh đầu vít để phòng ngừa biến chứng tốn thời gian này.

11. Đánh giá sự thẳng hàng và độ ổn định của khớp gối

Trước khi chuyển bệnh nhân ra khỏi bàn mổ, đánh giá lâm sàng sự đối xứng về góc xoay chi dưới hai bên.

✅ Kỹ thuật: Sau khi cố định xương đùi, nhẹ nhàng tiến hành khám kỹ khớp gối để loại trừ tình trạng lỏng dây chằng hoặc tổn thương kèm theo.

12. Quản lý sau phẫu thuật

Đinh tủy cung cấp sự cố định ổn định, cho phép bệnh nhân chịu toàn bộ trọng lượng cơ thể sớm.

Nẹp đầu gối không bắt buộc; có thể được sử dụng chọn lọc nhằm tăng sự thoải mái cho bệnh nhân.

Nguồn: AO Surgery Reference