膝関節全置換術（TKA）後の大腿骨周囲骨折に対する逆行性髄内釘固定術：AO標準手術戦略－ステップ・バイ・ステップ解説付き

1．図解の凡例

本手術手順におけるすべての図は、一般的な骨折分類の模式図であり、以下の4つのカテゴリーに分けられる。
A）骨折未整復
B）骨折整復済み
C）骨折整復後一時的に安定化済み
D）最終的な確定固定

2．手術の基本原則

髄内釘固定は、早期の荷重可能を可能にする安定した固定を提供し、骨折部の血流への影響が少なく、生体適合性も良好であり、通常は治癒能を損なわない。ただし、大腿骨側人工関節茎のデザインが閉鎖型ボックスタイプである場合には、髄内釘固定は施行できない。

高齢の骨粗鬆症患者では、大腿骨髄腔の骨量が乏しくなるため、リaming（髄腔拡大）を省略するか、あるいは極めて軽微なリamingのみ行うことが推奨される。

最大釘径は、大腿骨コンポーネントの近位開口部のサイズによって制限されます。この制約内に収まる最も太い直径の釘を用いる必要があります。

3．術前準備および手術アプローチ

患者の体位
膝関節を30°屈曲させた仰臥位。

手術アプローチ
大腿骨逆行性髄内釘固定法。

4．骨折整復

遠位大腿骨骨折の整復を補助するためのさまざまな手法があります。

ほとんどの骨折は、徒手牽引のみで整復可能です。より複雑な骨折では、大腿骨拡張器、スタインマンピン、骨鉤、尖頭整復力士、同軸整復力士などの専用器具が有効です。

稀に開放手術による整復が必要となる場合がありますが、その際には periosteal stripping（骨膜剥離）を最小限に抑える必要があります。

主な3つの変形の矯正

1．内反／外反変形（冠状面整列）
冠状面整復の評価は、直接視認による整復状態の確認および両下肢の機械的軸の比較によって行う。術前の両下肢の準備（同時ドレープ）により、比較が容易になる。

2. 回旋変形
回旋整復の評価は、直接視認および両下肢のねじれプロファイルの比較によって行う。両下肢を同時にドレープすることで、比較が容易になる。

3. 屈曲・伸展変形（矢状面整復）
腓腹筋の牽引力により遠位骨片が変位する傾向を抑制する。

膝関節屈曲による整復を補助するために、膝下に柔らかいクッションを置く。骨折形態が許す場合は、顆部骨片に矢状面ガイドピンを挿入し、ジョイスティックとして用いて、まず屈曲・伸展変形を矯正した後、骨片間圧縮を行う。

大腿骨拡張器
スタインマンピンは、髄内釘の挿入経路を避けるように配置しなければならない。牽引器は持続的かつ安定した軸方向牽引を提供し、手動牽引よりも優れた整復を達成する。

骨鉤
骨折片に直接アプローチして解剖学的整復を達成する。挿入は慎重に行い、ゆっくりと調整することで、軟部組織への損傷を最小限に抑え、大腿動脈への損傷を回避する。

同軸整復力子
骨折のタイプに応じて、同軸力子を用いて大腿骨遠位端の整復を行うことができる。

スタインマンピン
単一または複数のスタインマンピンを用いて、離断した主要な骨折片を直接制御でき、体外牽引よりも優れた整復制御が可能である。
ピンは大腿骨の内側または外側に配置し、髄内釘の挿入経路を妨げてはならない。

整復の確認
下肢の機械的軸の復元は極めて重要である。正常な機械的軸は、大腿骨頭中心→近位脛骨中心→足関節中心を結ぶ直線である。術中では、電気メスのコードを基準として用いることができる：上前腸骨棘から膝蓋骨の中心を通り、第1・第2趾の間へと延長する。

⚠️ 注意: 後行性髄内釘固定術では膝関節を屈曲させるため、この軸の測定は行えない。この検査を行う際には、ロック用ターゲティングガイドを取り外し、膝関節を伸展した状態で行う。

回転整復が正常な場合、コードは膝蓋骨の正中を通過し、脛骨内側顆間隆起やや内側を通る。大腿骨の機械的整復が正常であれば、大腿骨頭・膝関節・足関節の各中心は一直線上に位置する。

単純骨折では、近位および遠位の骨片における皮質骨の厚さを比較することでも、回転整復の評価に役立つ。

手術中には、機械的軸の回復に加え、近位骨片と遠位骨片の間の回転配列不良を厳密に防止する必要がある。

ブロッキングスクリュー（ポラー・スクリュー）

原理：斜行骨折および幹端部骨折は変位しやすく、軸偏位を引き起こす。ブロッキングスクリューは、髄内釘の挿入経路を誘導することで、この変位傾向に拮抗する。

スクリューの挿入位置は、骨折部の変位方向を予測して決定する必要があり、通常は遠位骨片の短縮側に配置する。広い髄腔では、髄内釘の経路の両側にそれぞれ1本ずつスクリューを挿入することが可能である。挿入には高度な精度が求められ、スクリューはリーマーによる拡大時の異常な逸脱を抑制する一方で、リーマー操作や髄内釘の挿入を妨げてはならない。

リaming前にブロッキングスクリューを挿入することを推奨します。リamingを行わないネイルの場合、ネイル挿入前にブロッキングスクリューを配置し、スクリューとネイルの密着を確実にする必要があります。リaming後にブロッキングスクリューを挿入すると、すでにネイルの通路が形成されており、矯正効果が失われます。

ブロッキングスクリューを装着した状態でリamingを行う際は、リamerおよびスクリューを損傷しないよう極めて慎重に操作してください。

スクリューの位置は、元の骨折変位の方向に基づいて決定します。骨折が内側へ変位する傾向がある場合は、予定されるネイル通路の外側にブロッキングスクリューを配置します。

広い骨髄腔では、ネイル通路の両側にブロッキングスクリューを配置します。

5．インプラントの選択

ガイドワイヤーを事前にドリルで作成した進入点に挿入し、透視下で近位大腿骨骨片内へ先端を進めてください。逆行性ガイドワイヤーの近位骨片内への通過は、順行性ネイリングに比べて容易です。

ガイドワイヤーを小転子部まで進めてください。この部位は骨量が豊かであり、器具交換時のガイドワイヤーの移動を防ぐのに十分な把持力を提供します。

ネイルの長さ

大腿骨遠位端骨折では、理想的な逆行性髄内釘の長さは術者の好みによって異なります。一般的な基準として、釘の先端は小転子の高さと一致させることが推奨されます。

釘が長すぎると大腿骨頸部に応力集中が生じ、短すぎると釘の先端が大腿骨幹部中央に留まり、近位側のロックが大幅に困難になります。

長さの測定には、手術中に使用しているガイドワイヤーと同じ長さの予備ワイヤーを用います。透視下で手術中のガイドワイヤーの近位側骨髄腔内位置を確認し、さらに透視下で予備ワイヤーの遠位端を大腿骨遠位関節面に密着させます。

透視下で骨折部を常に観察し、大腿骨の本来の長さが短縮しないよう注意してください。

骨折が粉砕性で長さが特定できない場合は、対側の下肢の長さを基準として髄内釘のサイズを選定してください。

測定用スケールの配置：一端を膝関節間溝天井部の中点に置き、骨髄腔の軸に沿って延長します。

釘の直径

術中に透視検査（フルオロスコピー）を用いて骨髄腔の直径を評価するか、または使用した最大径のリーマーから1.5 mm小さい髄内釘を選択してください。

6．リーミング

徐々に直径の大きなリーマーを順次使用します。

リーミングが必要な場合は、軟部組織保護スリーブ付きの先端切断型リーマーから開始し、人工関節部品への損傷を回避してください。

骨髄腔の事前準備計画には、大腿骨仮体の開口径の測定に加え、脛骨ポリエチレンインサートの評価も含める必要があります。これは、人工関節部品の損傷を防ぎ、許容される最大髄内釘径を決定するためです。脛骨インサートに損傷がある場合、段階的なポリエチレン交換が必要となることがあります。

7．髄内釘の挿入

爪を遠位骨片に優しく押し込みます。ほとんどの場合、手動で挿入可能です。必要に応じて、マレットで軽く叩いて進めることがあり、爪が大腿骨茎部の近位端を完全に通過するまで行います。

骨粗鬆症、斜走性、または粉砕性の大腿骨遠位部骨折では、過度な圧入による大腿骨短縮を避けるため、慎重に操作を行ってください。

8．遠位部インターロッキング固定

大腿骨遠位部の髄腔は通常、ネイルの直径よりも大幅に広いため、安定した遠位部ロックが必須です。

オプションには、次のものが含まれます：
・多平面ロックスクリュー
・角度安定型ロックシステム
・ヘリカルブレード（角度安定固定用エンドキャップ付き）
・ブロッキングスクリューの二次的挿入

9．術中の放射線画像による回旋整復の評価

⚠️ 注意: 後方固定釘挿入中は膝関節が屈曲しているため、軸線コード測定は行えません。この検査を行う前に、ロック用ターゲティングガイドを取り外し、膝関節を伸展させてください。この手順は手術終了前に行います。変形が確認された場合、その場で即座に修正可能です。

両側の膝蓋骨が前方を向くようにした状態で、透視下にて左右の小転子の形態（「小転子形状徴候」）を比較し、回旋整復の評価を行います。

術前に、健側下肢（膝蓋骨が前方を向く状態）の小転子が明瞭に写った透視画像を参考画像として保存しておいてください。添付画像は、健側の正常な小転子プロファイルを示しています。

⚠️ 回旋整復不良の診断

患側の小転子の透視下プロファイルが健側と異なる場合、回旋整復不良が存在します。

評価時は、両側の膝蓋骨が真正面を向いていることを確実にしてください。

回旋変形の矯正（小転子の輪郭を一致させる）

遠位側のロックが完了した後、ネイル挿入ハンドルを用いて遠位骨片を回転させ、近位骨片との回旋位置を調整し、左右の小転子の輪郭が一致するようにします。

10. 近位側ロック

一般的な注意点

最初の近位側ロック螺鋼は前後（AP）面に配置します。手術台は透視可能である必要があります。

術前計画では、術中に近位大腿骨の明瞭な真性前後（AP）および側面透視像が得られるよう確保しなければなりません。皮下脂肪が厚い（肥満患者）と、その取得は著しく困難になります。

長尺逆向性大腿骨髄内釘では、透視装置を近位大腿骨周囲に容易に配置できないため、外側から内側へ向けて近位側の側方ロック螺鋼を挿入することが困難です。

ロック螺鋼用のドリル穴開け

近位大腿骨のAP方向のロックには、フリーハンド法を用いる。これは、遠位ロック用ターゲティングガイドを取り外し、下肢を手術台に平置きした後に実施すると容易である。

フルオロスコープを、髄内釘に対して真正AP像になるように調整する。近位静的ロック孔は完全な円として投影されるはずである。メスの先端を用いて、この円形の孔の中心に穿刺部位を印す。皮膚切開は3～4 cmとし、筋層を鈍性剥離する。

フルオロスコープ下で、ドリルの先端をロック孔の中心に正確に位置合わせする。ドリルを時折停止し、フルオロスコープでその位置を確認しながら、必要に応じて繰り返し修正を行う。

⚠️ ヒント： ドリル操作中は、アシスタントが下肢を固定し、孔からずれるような動きを防ぐとともに、回転不整を生じさせないよう注意する。

✅ テクニック: 透過性のある角度付きドリルが利用可能であれば、前進法大腿骨髄内釘固定における遠位ロックと同様の手法で使用できる。

ロックネジの挿入

深さゲージを用いてスクリューの長さを測定し、APロックスクリューを挿入します。

スクリューが近位大腿骨皮質と髄内釘の間に挟まって詰まることを防ぐため、斜めにスクリューを挿入しないでください。

第2近位ロック ネジ

骨折形態に応じて、近位ロックスクリューを1本または2本挿入します。骨粗鬆症例では、追加の安定性を確保するため、通常2本のスクリュー挿入が推奨されます。

✅ テクニック: スクリュードライバーがスクリュー頭部から滑脱した場合、スクリューが軟部組織内に紛失し、回収が困難になることがあります。
このような手間のかかる合併症を防ぐため、スクリュー頭部に太目の吸収性縫合糸を結びます。

11．整復状態および膝関節の安定性評価

患者を手術台から移動させる前に、左右下肢の回旋配列を臨床的に比較します。

✅ テクニック: 大腿骨固定後、膝関節を丁寧に総合的に検査し、関連する靱帯の緩みや損傷がないか確認します。

12．術後管理

髄内釘固定は安定した固定を提供し、早期の完全荷重が可能になります。

膝装具の使用は必須ではありませんが、患者の快適性を考慮して選択的に用いることがあります。

出典：AO Surgery Reference