Clavación intramedular retrógrada para fracturas periprotésicas do fémur despois de artroplastia total de xeonla: Estratexia cirúrxica estandarizada pola AO – Guía ilustrada paso a paso

1. Lenda das ilustracións

Todas as imaxes deste procedemento son esquemas xenéricos de clasificación de fracturas, divididos en catro categorías:
A) Fractura non reducida
B) Fractura reducida
C) Fractura reducida e estabilizada temporalmente
D) Fixación definitiva final

2. Principios cirúrxicos

A clavícula intramedular proporciona unha fixación estable que permite a carga precoz, causa un mínimo trastorno no fornecemento sanguíneo do sitio da fractura, ten boa biocompatibilidade e, en xeral, non compromete o potencial de curación. Con todo, se o fémur ten unha estrutura de tipo caixa pechada, non se pode realizar a clavícula intramedular.

Nes pacientes anciáns con osteoporose, o canal medular do fémur ten unha calidade ósea deficiente; polo tanto, pode omitirse a escariñación ou realizarse só unha escariñación mínima e suave.

O diámetro máximo do clavo está limitado polo tamaño da abertura proximal do compoñente femoral. Debe empregarse o clavo de maior diámetro que se axuste a esta restrición.

3. Preparación preoperativa e vía cirúrxica

Posición do paciente
Posición supina coa xoella flexionada 30°.

Abordaxe cirúrxica
Vía retrógrada para a nailing intramedular femoral.

4. Redución da fractura

Unha variedade de técnicas pode axudar á redución das fracturas distais do fémur.

A maioría das fracturas pódense reducir só con tracción manual. Para fracturas máis complexas, resultan útiles instrumentos específicos: distractor femoral, pasadores de Steinmann, ganchos óseos, fórceps de redución puntiagudos e fórceps de redución coaxiais.

En casos raros, é necesario realizar unha redución aberta; se é preciso, debe minimizarse a despegamento periostal.

Corrección das tres deformidades principais

1. Deformidade varo/valgo (aliñamento no plano coronal)
Avaliar a alineación coronal mediante avaliación visual directa da redución e comparación dos eixes mecánicos dos membros inferiores bilaterais. A preparación preoperativa de ambos os membros inferiores (drapeado simultáneo) facilita a comparación.

2. Deformidade rotacional
Avaliar a alineación rotacional mediante avaliación visual directa e comparación dos perfís de torsión dos membros inferiores bilaterais. O drapeado simultáneo de ambos os membros axuda á comparación.

3. Deformidade de flexión-extensión (alineación no plano sagital)
Contrarrestar a tendencia do fragmento distal a desprazarse debido á tracción do músculo gastrocnemio.

Colocar unha almohada suave baixo a xeonlla para axudar á redución flexionando a xeonlla. Se a morfoloxía da fractura o permite, inserir un pino guía sagital no fragmento condilar como maneta, corrixir primeiro a deformidade de flexión-extensión e logo aplicar compresión interfragmentaria.

Distractor femoral
As agullas de Steinmann deben colocarse para evitar a traxectoria do pexo medular. O distractor proporciona tracción axial continua e estable, conseguindo unha mellor redución ca a tracción manual.

Gancho óseo
Enganchar directamente o fragmento para acadar unha redución anatómica; inserir suavemente e axustar lentamente para minimizar o dano nos tecidos brandos e evitar lesións na arteria femoral.

Fórceps de redución coaxial
Segundo o patrón da fractura, os fórceps coaxiais poden empregarse para reducir o fémur distal.

Agullas de Steinmann
Unha ou varias agullas de Steinmann poden controlar directamente o fragmento desprazado principal, proporcionando un mellor control da redución ca a tracción extracorpórea.
As agullas deben colocarse no lado medial ou lateral do fémur, sen obstruír a traxectoria de inserción do pexo medular.

Verificación da redución
A restauración do eixe mecánico do membro inferior é esencial. O eixe mecánico normal vai desde o centro da cabeza femoral → centro da tibia proximal → centro da articulación do tolo. Intraoperatoriamente, un cordón de electrocauterio pode servir como referencia: estírese dende a espiña ilíaca anterosuperior, pasando pola metade da rótula, ata o intervalo entre o primeiro e o segundo dedo do pé.

⚠️ Nota: Durante a clavación retrógrada, a rolda está flexionada, polo que non se pode empregar esta medición do eixe; retire a guía de localización dos bloqueos e estenda a rolda antes de realizar esta comprobación.

Cando a alineación rotacional é normal, o cordón debe pasar pola liña media da rótula e lixeiramente medial á eminencia intercondilar da tibia. Cunha alineación mecánica femoral normal, os centros da cabeza femoral, da rolda e do tolo están alineados.

Para fracturas simples, a comparación do grosor cortical entre os fragmentos proximal e distal tamén pode axudar a avaliar a redución rotacional.

Intraoperatoriamente, non só restabelecer o eixe mecánico senón tamén garantir estritamente a ausencia de malalineación rotacional entre os fragmentos proximal e distal.

Tornillos de bloqueo (tornillos Poller)

Principio: As fracturas oblicuas e metafisarias tenden a desprazarse, provocando desviación do eixe. Os tornillos de bloqueo guían a traxectoria do clavo intramedular para contrarrestar esta tendencia ao desprazamento.

A colocación dos tornillos debe anticipar a dirección do desprazamento da fractura, normalmente no lado curto do fragmento distal. Nun canal medular amplo, pode colocarse un tornillo a cada lado da traxectoria do clavo. A colocación require alta precisión: o tornillo debe limitar a desviación anormal durante a fresado sen obstruír nin a fresado nin a inserción do clavo.

Recoméndase inserir os parafusos de bloqueo antes da fresado. Para os clavos sen fresado, deben colocarse antes da inserción do clavo para garantir un contacto estreito entre o parafuso e o clavo. Se os parafusos de bloqueo se inseren despois da fresado, a traxectoria do clavo xa está establecida e os parafusos perden o seu efecto corrector.

Cando se fresa co parafuso de bloqueo posto, proceder extremadamente con suavidade para evitar danar a fresa e os parafusos.

A posición do parafuso determinase pola dirección orixinal do desprazamento da fractura: se a fractura tende a desprazarse cara ao medial, o parafuso de bloqueo debe colocarse ao lateral da traxectoria prevista para o clavo.

Nun canal amplo, colocar os parafusos de bloqueo a ambos os lados da traxectoria do clavo.

5. Selección do implante

Colocar o fío guía no punto de entrada predrillado e, baixo guía fluoroscópica, avanzalo ata o fragmento femoral proximal. O paso retrógrado do fío guía no fragmento proximal é máis sinxelo que na clavación anterógrada.

Avanzar o fío guía ata a rexión do trocánter menor, onde o tecido óseo proporciona unha boa suxeición para evitar a migración do fío guía durante as substitucións de instrumentos.

Lonxitude da Prega

Para fracturas distais do fémur, a lonxitude ideal do clavo retrógrado varía segundo a preferencia do cirurxián. Un estándar común é que a punta do clavo debe rematar ao nivel do trocánter menor.

Unha lonxitude excesiva crea concentración de tensión na zona do pescozo femoral; unha lonxitude insuficiente deixa o clavo na diáfise media, dificultando moito a colocación dos parafusos proximais.

Medida da lonxitude: comparar un fío guía de reserva de lonxitude idéntica co fío guía intraoperatorio; confirmar fluoroscópicamente a posición do fío guía intraoperatorio no canal proximal e colocar a punta distal do fío de reserva contra a superficie articular distal do fémur baixo verificación fluoroscópica.

Vixiar continuamente a zona da fractura mediante fluoroscopia para garantir que non se produza un acurtamento da lonxitude orixinal do fémur.

Se a fractura é conminuta e non se pode determinar a lonxitude, empregue a lonxitude do membro contralateral como referencia para escoller o tamaño do clavo.

Colocación da regra de medición: un extremo no punto medio do teito da escotadura intercondilar, estendéndose ao longo do eixe do canal medular.

Diámetro do clavo

Avalie o diámetro do canal medular durante a intervención mediante fluoroscopia, ou escolla un clavo 1,5 mm máis pequeno que o fresa máis grande utilizada.

6. Fresa

Utilice fresas de tamaño progresivamente maior.

Se é necesario fresar, comece cunha fresa de corte na punta, cun manguito de protección dos tecidos brandos para evitar danos nos compoñentes protésicos.

A planificación preoperatoria para a preparación do canal debe incluír non só a medición da abertura do compoñente femoral, senón tamén a avaliación do inserto de polietileno tibial para previr danos protésicos e determinar o diámetro máximo permitido do clavo. Se o inserto tibial está danado, pode ser necesario un intercambio en etapas do polietileno.

7. Inserción do clavo

Empuxe suavemente a fíxación na fracción distal; na maioría dos casos é posíbel a inserción manual. Se é necesario, un leve golpe con un mazo pode axudar ao avance ata que a fíxación atravesa por completo o aspecto proximal do fuste femoral.

Nas fracturas osteoporóticas, oblicuas ou conminutivas do fémur distal, proceda con precaución para evitar unha impactación excesiva que poida provocar un acurtamento do fémur.

8. Estabilización de bloqueo distal

O canal medular femoral distal é xeralmente moito máis ancho que o diámetro da fíxación; é obrigatorio un bloqueo distal estable.

As opcións inclúen:
- Parafusos de bloqueo multiplanar
- Sistemas de bloqueo angularmente estables
- Láminas helicoidais (con tapas terminais para fixación angularmente estable)
- Colocación secundaria de parafusos de bloqueo

9. Avaliación radiográfica intraoperatoria do alinhamento rotacional

⚠️ Nota: Durante a clavación retrógrada, a xornada está flexionada, polo que non se pode empregar a medición do cordón axial; retire a guía de localización dos bloqueos e estire a xornada antes de realizar esta comprobación. Este paso fai-se antes de rematar o procedemento; se se identifica unha deformidade, aínda se pode corrixir de inmediato.

Con ambas as rótulas mirando cara adiante, compare a morfoloxía bilateral do trocánter menor na fluoroscopia (o "sinal da forma do trocánter menor") para avaliar o alinhamento rotacional.

Preoperatoriamente, almacene unha imaxe fluoroscópica da extremidade inferior contralateral (con a rótula mirando cara adiante) que mostre o trocánter menor como referencia. A imaxe acompañante mostra un perfil normal do trocánter menor contralateral.

⚠️ Diagnóstico da desalinhamento rotacional

Se o perfil fluoroscópico do trocánter menor no lado afectado difire do lado contralateral, existe un desalinhamento rotacional.

Asegúrese de que ambas as rótulas están mirando directamente cara adiante durante a avaliación.

Corrección da deformidade rotacional (coincidencia do perfil do trocánter menor)

Despois de completar o bloqueo distal, empregue o manexo de inserción do clavo para rotar o fragmento distal e axustar a alineación rotacional co fragmento proximal ata que os perfís do trocánter menor coincidan bilateralmente.

10. Bloqueo proximal

Puntos xerais

O primeiro parafuso de bloqueo proximal colócase no plano AP; a mesa operatoria debe ser radiolucente.

A planificación preoperatoria debe garantir que se poidan obter intraoperatoriamente vistas fluoroscópicas verdadeiras AP e laterais claras do fémur proximal. A graxa subcutánea espesa (pacientes obesos) aumenta considerablemente a dificultade.

Os clavos femorais retrógrados longos dificultan a inserción dos parafusos de bloqueo proximal laterais de fóra a dentro, pois o equipo fluoroscópico non se pode colocar facilmente arredor do fémur proximal.

Taladrado para os parafusos de bloqueo

Para o bloqueo AP da fémur proximal, úsase unha técnica libre; isto é máis doado despois de retirar a guía de bloqueo distal e colocar a extremidade inferior plana sobre a mesa.

Axuste o fluoroscopio nunha vista AP verdadeira, perpendicular ao clavo. O orificio estático proximal debe proyectarse como un círculo perfecto. Use a punta dun escalpelo para marcar o punto de entrada no centro do orificio circular. Faga unha incisión na pel de 3–4 cm e disecte bluntamente as capas musculares.

Baixo fluoroscopia, centre a punta do fresa sobre o orificio de bloqueo. Desconecte periodicamente a fresa para confirmar a súa posición baixo fluoroscopia e corrixa repetidamente segundo sexa necesario.

⚠️ Consello: Durante a perforación, un axudante debe estabilizar a extremidade para evitar movementos que desvíen do orificio, evitando tamén a malalineación rotacional.

✅ Técnica: Se está dispoñible, pode empregarse unha fresa angular radiotransparente, empregando a mesma técnica que para o bloqueo distal na clavación femoral anterógrada.

Inserción do parafuso de bloqueo

Mida a lonxitude do parafuso cun calibrador de profundidade e insira o parafuso de bloqueo AP.

Evite a inserción oblicua do parafuso para evitar que este quede atrapado entre o córtex femoral proximal denso e o clavo.

Segundo bloqueo proximal tornillo

Segundo a morfoloxía da fractura, escolla inserir un ou dous parafusos de bloqueo proximal; nos casos de osteoporose, recoméndase rutineiramente a inserción de dous parafusos para mellorar a estabilidade.

✅ Técnica: Se o destornillador resvala da cabeza do parafuso, este pode perderse nos tecidos brandos e resultar difícil de recuperar.
Até unha sutura absorvible pesada arredor da cabeza do parafuso para evitar esta complicación que consume moito tempo.

11. Avaliación do alinhamento e da estabilidade da xeonlla

Antes de trasladar ao paciente da mesa, compare clinicamente o alinhamento rotacional dos membros inferiores bilaterais.

✅ Técnica: Despois da fixación femoral, realice suavemente un exame completo da xeonlla para descartar laxitude ou lesión ligamentosa asociada.

12. Xestión posoperatoria

A fixación intramedular proporciona unha fixación estable, permitindo a carga completa do peso de forma temperá.

Unha ortese para a xeonlla non é obrigatoria; pode empregarse de forma selectiva para o conforto do paciente.

Fonte: AO Surgery Reference