Visszafelé irányuló intramedulláris clippelés periprotesis femur-törések kezelésére TKA után: AO szabványos műtéti stratégia – illusztrált lépésről lépésre útmutató

1. Ábrajegyzék

Ebben az eljárásban szereplő összes ábra általános törésosztályozási sémát mutat, amely négy kategóriára oszlik:
A) Nem redukált törés
B) Redukált törés
C) Redukált és ideiglenesen stabilizált törés
D) Végleges definitív rögzítés

2. Műtéti alapelvek

Az intramedullaris clamping stabil rögzítést biztosít, amely lehetővé teszi a korai terhelést, minimális zavarást okoz a töréshely vérkeringésében, jó biokompatibilitással rendelkezik, és általában nem befolyásolja negatívan a gyógyulási potenciált. Azonban ha a combcsont protézis szárának zárt doboz típusú konstrukciója van, az intramedullaris clamping nem végezhető el.

Idős, osteoporotikus betegeknél a combcsont csontvelőüregben gyenge csontminőség tapasztalható; ezért a csontvelőüreg kifúrását el lehet hagyni, vagy csak minimális, óvatos kifúrást végeznek.

A maximális szegőátmérőt a combcsont proximális nyílásának mérete korlátozza. A legnagyobb átmérőjű szegőt kell használni, amely ezen korlátozásokon belül elfér.

3. Műtét előtti felkészülés és műtéti megközelítés

Betegek pozicionálása
Hanyatt fekvő testhelyzet, térd 30°-os hajlításával.

Műtéti megközelítés
Retrográd combcsonti intramedullaris szegőzési módszer.

4. Törésredukció

Számos technika segíthet a combcsont distalis töréseinek redukciójában.

A legtöbb törés csupán manuális trakcióval is redukálható. Összetettebb törések esetén speciális eszközök hasznosak: combcsonti távolító, Steinmann-tűk, csonthorpadók, hegyes redukciós fogók és koaxiális redukciós fogók.

Ritka esetekben nyitott redukció szükséges; ha szükséges, a periostealis leválasztást minimálisra kell korlátozni.

A három fő deformitás korrekciója

1. Varus/valgus deformitás (koronális síkbeli egyenesedés)
A coronalis egyenesedést közvetlen vizuális értékeléssel, a redukció megítélésével és a két oldali végtag mechanikai tengelyeinek összehasonlításával kell megítélni. A műtét előtti kétoldali végtag felkészítése (egyszerre történő lepedezés) segíti az összehasonlítást.

2. Rotációs deformitás
A rotációs egyenesedést közvetlen vizuális értékeléssel és a két oldali végtag torziós profiljának összehasonlításával kell megítélni. A két végtag egyszerre történő lepedezése segíti az összehasonlítást.

3. Flexiós–extenziós deformitás (szagittális sík egyenesedése)
Ellenállni kell a distalis töredék elmozdulásának tendenciájának, amelyet a gastrocnemius izom húzása okoz.

Helyezzen egy puha párna alá a térdet, hogy a térd flexiójával segítse a redukciót. Ha a törés morfológiája ezt lehetővé teszi, helyezzen be egy szagittális iránytűt a condylaris töredékbe, mint „joystick”-ot, először korrigálja a flexiós–extenziós deformitást, majd alkalmazza az interfragmentáris kompressziót.

Femoralis distraktor
A Steinmann-tűket úgy kell elhelyezni, hogy ne zavarják az intramedulláris csavart. A távolító eszköz folyamatos, stabil axiális húzást biztosít, amely jobb redukciót eredményez, mint a manuális húzás.

Csonthorpadó
Közvetlenül kapcsolódjon a töredékhez anatómiai redukció eléréséhez; óvatosan helyezze be, és lassan állítsa be a lágy szövetek károsodásának minimalizálása érdekében, valamint a combcsonti artéria sérülésének elkerülése érdekében.

Koaxiális redukciós fogó
A törés típusától függően koaxiális fogóval lehet redukálni a combcsont distalis részét.

Steinmann-tűk
Egy vagy több Steinmann-tű közvetlenül irányíthatja a kiszorult fő töredéket, így pontosabb redukciót biztosít, mint a testen kívüli húzás.
A tűket a combcsont medial vagy lateral oldalára kell helyezni úgy, hogy ne akadályozzák az intramedulláris csavar bevezetésének útját.

Redukció ellenőrzése
A végtag alsó részének mechanikai tengelyének helyreállítása elengedhetetlen. A normál mechanikai tengely a combcsont fejének középpontjától → a tibia proximális részének középpontján át → a bokaízület középpontjáig húzódik. Műtét közben egy elektrokauterizációs zsinór szolgálhat támpontként: a zsinórt az elülső felső csípőcsonti tüskétől, át a patella középpontján, az első és a második ujj közötti térbe kell vezetni.

⚠️ Megjegyzés: A retrográd clamping során a térd így van hajlítva, ezért ezt a tengelymérést nem lehet alkalmazni; a rögzítő célzó készüléket eltávolítani kell, és a térdet ki kell nyújtani, mielőtt ezt az ellenőrzést elvégeznék.

Amikor a rotációs illeszkedés normális, a zsinór a patella középvonalán halad át, és enyhén medialisan a tibia intercondylaris eminenciája mellett. A normál combcsont mechanikai tengelye esetén a combcsont fejének, a térdnek és a bokának a középpontjai egy egyenesen vannak.

Egyszerű töréseknél a kortikális réteg vastagságának összehasonlítása a proximális és a distalis töredékek között is segíthet a rotációs redukció értékelésében.

Műtét közben nemcsak a mechanikai tengelyt kell helyreállítani, hanem szigorúan biztosítani kell, hogy ne legyen forgási téves illesztés a proximális és distális töredékek között.

Blokkoló csavarok (Poller-csavarok)

Elv: Az oblikv és metafizáris törések hajlamosak elmozdulni, ami tengelyeltérést okoz. A blokkoló csavarok irányítják az intramedullaris clav trajektóriáját, hogy ellensúlyozzák ezt az elmozdulási tendenciát.

A csavarok elhelyezése előre meg kell becsülni a törés elmozdulásának irányát, általában a distális töredék rövidebb oldalán. Széles csontvelőcsatornában egy-egy csavar helyezhető el a clav pályája mindkét oldalán. Az elhelyezés nagyon pontosan történik: a csavar korlátoznia kell az abnormális eltérés kialakulását a fúrás során, ugyanakkor nem akadályozhatja a fúrást vagy a clav bevezetését.

Ajánlott a blokkoló csavarok beillesztése a fúrás előtt. A nem fúrt clavikulák esetében a csavarokat a clavikula beillesztése előtt kell elhelyezni, hogy biztosítsák a csavar és a clavikula szoros érintkezését. Ha a blokkoló csavarokat a fúrás után helyezik el, a clavikula útvonala már kialakult, és a csavarok elvesztik korrekciós hatásukat.

Amikor fúrást végeznek meglévő blokkoló csavarokkal, rendkívül óvatosan kell eljárni, hogy elkerüljék a fúró és a csavarok sérülését.

A csavar helyzetét az eredeti törés elmozdulásának iránya határozza meg: ha a törés medialis irányba hajlamos elmozdulni, a blokkoló csavart a tervezett clavikula útvonal lateral oldalára kell helyezni.

Széles csatornában a blokkoló csavarokat a clavikula útvonal mindkét oldalára kell elhelyezni.

5. Implantátum kiválasztása

Helyezze a vezetődrótot az előfúrt belépési pontba, és fluoroszkópos irányítással tolja előre a combcsont proximális töredékébe. A retrográd vezetődrót bevezetése a proximális töredékbe könnyebb, mint az antegrád clavikulázás esetében.

A vezetődrótot a kis trochanter régiójáig kell előre tolni, ahol a csontállomány elegendő tapadást biztosít a vezetődrót elmozdulásának megelőzésére a műszerek cseréje során.

Függőhossz

A distalis combcsont-törések esetén az ideális retrográd clavikula hossza a sebész személyes preferenciájától függ. Gyakori szabvány: a clavikula hegye a kis trochanter szintjén legyen.

A túlzott hossz a combcsontnyakban feszültségkoncentrációt okoz; a hiányos hossz a clavikulát a középső diafízisbe helyezi, ami jelentősen nehezebbé teszi a proximális rögzítést.

Hosszmérés: egy az intraoperatív vezetődróttal azonos hosszúságú tartalék vezetődrótot hasonlítanak össze az intraoperatív vezetődróttal; fluoroszkópiás ellenőrzéssel megerősítik az intraoperatív vezetődrót helyzetét a proximális csatornában, és a tartalék drót distalis végét fluoroszkópiás ellenőrzés mellett a distalis combcsont ízületi felületéhez helyezik.

A törészónát fluoroszkópiás ellenőrzés alatt kell figyelni az egész műtét során, hogy biztosítsák a combcsont eredeti hosszának megtartását.

Ha a törés töredékes, és a hossz nem határozható meg, akkor a csontszegély méretének meghatározásához a szemben fekvő végtag hosszát használja referenciaértékül.

A mérőrúd elhelyezése: egyik vége az interkondiláris bevágás tetőjének középpontjánál, a csontvelőcsatorna tengelye mentén kifelé irányulva.

Gömböc átmérő

A csontvelőcsatorna átmérőjét intraoperatívan fluoroszkópiával értékelje, vagy válasszon olyan csontszegélyt, amely 1,5 mm-rel kisebb, mint a legnagyobb használt fúrófej.

6. Fúrás

Fokozatosan nagyobb fúrófejeket használjon.

Ha fúrásra van szükség, kezdjen végvágó fúrófejjel, lágyrészeket védő hüvely használatával, hogy elkerülje a protézis-alkotóelemek károsítását.

A csatorna-előkészítés preoperatív tervezése nemcsak a combcsontos komponens nyílásának mérését, hanem a sípcsonti polietilén betét értékelését is magában foglalja, hogy megelőzze a protézis károsodását és meghatározza a maximálisan engedélyezett csontszegély átmérőjét. Ha a sípcsonti betét sérült, akár szakaszos polietilén-csere is szükséges lehet.

7. Csontszegély behelyezése

Nyomja óvatosan be a szöget a távoli töredékbe; a legtöbb esetben kézzel történő behelyezés lehetséges. Ha szükséges, enyhe kalapácsütések segíthetnek a szög előrehaladásában, amíg teljesen át nem hatol a combcsont szárának proximális részén.

Osteoporotikus, ferde vagy összetört távoli combcsont-törések esetén óvatosan kell eljárni, hogy elkerüljük a túlzott becsapódást, amely combcsont-rövidülést okozhat.

8. Távoli záró rögzítés

A távoli combcsont belső csatornája általában sokkal szélesebb, mint a szög átmérője; a távoli záró rögzítés stabilitása kötelező.

A lehetőségek közé tartoznak:
– Többsíkú záró csavarok
– Szögstabil záró rendszerek
– Spirális pengék (szögstabil rögzítéshez végkupakkal)
– Blokkoló csavarok másodlagos elhelyezése

9. Műtét közbeni röntgenfelvétel alapú forgási helyzet értékelése

⚠️ Megjegyzés: A retrográd clavizálás során a térdet hajlítják, ezért a tengelykötél-mérés nem alkalmazható; távolítsa el a rögzítő célzóvezetőt, és nyújtsa ki a térdet ezen ellenőrzés elvégzése előtt. Ezt a lépést a beavatkozás végénél korábban kell elvégezni; ha deformitást észlelnek, azt azonnal még korrigálhatják.

Mindkét patella előre nézve hasonlítsa össze a kétoldali kis csípőcsonti gerinc alakját fluoroszkópiával (a „kis csípőcsonti gerinc alakjel”) a rotációs egyezést értékelendő.

Műtét előtt tároljon egy fluoroszkópos képet a szemben fekvő alsó végtagról (patellával előrefelé), amelyen látható a kis csípőcsonti gerinc referencia célokra. A mellékelt kép egy normális szemben fekvő kis csípőcsonti gerinc profilját mutatja.

⚠️ Rotációs egyezetlenség diagnosztizálása

Ha a kis csípőcsonti gerinc fluoroszkópos profilja az érintett oldalon eltér a szemben fekvő oldaltól, akkor rotációs egyezetlenség áll fenn.

Győződjön meg arról, hogy az értékelés során mindkét patella közvetlenül előrefelé néz.

A forgó deformitás korrekciója (a kisebb trochanter profiljának illesztése)

A distalis rögzítés befejezése után a tű behelyezéséhez szükséges fogantyú segítségével forgassa el a distalis töredéket, és állítsa be a forgó helyzetet a proximális töredékkel úgy, hogy a kisebb trochanter profiljai mindkét oldalon egyezzenek.

10. Proximális rögzítés

Általános megjegyzések

Az első proximális rögzítő csavar az AP síkban kerül elhelyezésre; a műtőasztalnak áttetszőnek kell lennie.

A preoperatív tervezés során biztosítani kell, hogy intraoperatívan egyértelmű, valódi AP és oldalirányú fluoroszkópos képek készíthetők legyenek a proximális combcsont-részről. A vastag bőralatti zsírréteg (elhízott betegeknél) jelentősen növeli a nehézséget.

A hosszú retrográd combcsont-tűk nehezítik a laterális proximális rögzítő csavarok külsőről-belső felé történő behelyezését, mivel a fluoroszkópos berendezést nem lehet egyszerűen pozicionálni a proximális combcsont körül.

Rögzítő csavarok fúrása

A proximális combcsont AP rögzítéséhez szabadkézi technikát alkalmazunk; ez egyszerűbb, miután eltávolítottuk a distalis rögzítő célzó eszközt, és a végtagot síkra helyeztük az asztalon.

Állítsa be a fluoroszkópot egy igazi AP nézetre, merőlegesen a csavarra. A proximális statikus rögzítő lyuk kör alakban jelenjen meg. Használja egy borotvapenge hegyét a kör közepén lévő behatolási pont megjelölésére. Készítsen 3–4 cm-es bőrbevágást, és érzéketlenítve válassza szét az izmok rétegeit.

Fluoroszkóp segítségével központosítsa a fúró hegyét a rögzítő lyuk fölé. Időnként szüntesse meg a fúrás működését, hogy fluoroszkóppal ellenőrizze a pozícióját, és szükség szerint ismételten korrigálja.

⚠️ Tipp: A fúrás során egy asszisztensnek stabilizálnia kell a végtagot, hogy megakadályozza a mozgást, amely eltérhet a lyuktól, miközben elkerüli a rotációs rossz illeszkedést.

✅ Technika: Ha rendelkezésre áll, sugárfélátlátszó szögelt fúrót használhat, ugyanazzal a technikával, mint amit az antegrád combcsonti csavarozás distalis rögzítésénél alkalmaznak.

A rögzítő csavar behelyezése

Mérje meg a csavar hosszát mélységmérővel, és helyezze be az AP zárócsavart.

Kerülje a ferde csavarbehelyezést, hogy elkerülje a csavar beakadását a sűrű proximális combcsonti kortikális réteg és a szegély között.

Második proximális zárás csavar

A törés morfológiájától függően válassza ki az egy vagy két proximális zárócsavar behelyezését; osteoporosisos esetekben általában két csavart javasolnak a stabilitás növelése érdekében.

✅ Technika: Ha a csavarhúzó lecsúszik a csavarfejről, a csavar elveszhet a lágy szövetekben, és nehéz lesz visszaszerezni.
Kötözzön erős, felszívódó varratot a csavarfej köré, hogy megelőzze ezt az időigényes szövődményt.

11. Az egyenes állás és a térd stabilitásának értékelése

A beteg asztalról történő áthelyezése előtt klinikailag hasonlítsa össze a két alsó végtag forgási állását.

✅ Technika: A combcsont rögzítése után finoman végezzen alapos térdvizsgálatot, hogy kizárja a kapcsolódó szalagok lazulását vagy sérülését.

12. Műtét utáni kezelés

Az intramedulláris clamping stabilis rögzítést biztosít, lehetővé téve a korai teljes testsúlyt támogató terhelést.

A térdkötés nem kötelező; a beteg kényelme érdekében válogatottan alkalmazható.

Forrás: AO Surgery Reference