Retrogradus Intramedullaris Nailing pro Fracturis Femoralibus Periprostheticis Post TKA: AO Standardisata Strategia Chirurgica – Illustrata Directio Gradatim

1. Illustration Legend

All images in this procedure are generic fracture classification schematics, divided into four categories:
A) Fracture unreduced
B) Fracture reduced
C) Fracture reduced and temporarily stabilized
D) Final definitive fixation

2. Surgical Principles

Intramedullary nailing provides stable fixation that allows early weight-bearing, causes minimal disturbance to fracture-site blood supply, has good biocompatibility, and generally does not compromise healing potential. However, if the femoral stem has a closed box-type design, intramedullary nailing cannot be performed.

In elderly osteoporotic patients, the femoral medullary canal has weak bone stock; reaming may be omitted or only minimal gentle reaming performed.

Diameter maximus clavi limitatur a magnitudine aperturae proximalis componentis femoralis. Clavem maximae diametri quae intra hanc limitationem capiatur utendam esse.

3. Preparatio praechirurgica et accessus chirurgicus

Positio aegroti
Positio supina cum genu flecto 30°.

Accessus Chirurgicus
Accessus retrogradus nailing intramedullaris femoralis.

4. Reductio fracturae

Varietas technicarum ad reductio fracturarum distalis femoris auxiliari potest.

Plures fracturae manu sola trahendo reduci possunt. Pro fracturis complexioribus instrumenta specialia utilia sunt: distractor femoralis, pinnae Steinmann, uncus ossium, forcipes reductionis acutus, et forcipes reductionis coaxialis.

In raris casibus, reductio aperta requiritur; si necesse est, detegumentum periostei minimizandum est.

Correctio trium principalium deformitatum

1. Deformitas varus/valgus (alignamentum in plano coronali)
Assessare allineamentum coronale per aestimationem visualem directam reductionis et comparationem axium mechanicorum membrorum inferiorum bilateralium. Praeparatio praechirurgica utriusque membrum inferius (draping simultaneum) facilitat comparationem.

2. Deformitas rotationis
Assessare allineamentum rotationis per aestimationem visualem directam et comparationem profili torsionis membrorum inferiorum bilateralium. Draping simultaneum utriusque membrum adiuvat comparationem.

3. Deformitas flexionis-extensionis (allineamentum in plano sagittali)
Contrari contra tendentiam fragmenti distalis ad dislocandum propter tractionem musculi gastrocnemii.

Ponere tumorem mollem sub genue ad iuvandum reductionem per flectionem geni. Si morpha fracturae permittit, inserere pinum directricem sagittalem in fragmentum condylare ut joystick, corrigere primum deformitatem flexionis-extensionis, deinde applicare compressionem interfragmentariam.

Distractor femoralis
Steinmann pins must be placed to avoid intramedullary nail path. Distractor provides continuous, stable axial traction, achieving better reduction than manual traction.

Bone hook
Directly engage fragment to achieve anatomic reduction; insert gently and adjust slowly to minimize soft-tissue damage and avoid injury to femoral artery.

Coaxial reduction forceps
Depending on fracture pattern, coaxial forceps can be used to reduce distal femur.

Steinmann pins
Single or multiple Steinmann pins can directly control displaced main fragment, providing better reduction control than extracorporeal traction.
Pins must be placed on medial or lateral side of femur, without obstructing intramedullary nail insertion path.

Verification of reduction
Restauratio axis mechanicus membri inferioris essentialis est. Axis mechanicus normalis a centro capitis femoris → ad centrum tibiae proximalis → ad centrum articulationis talocruralis tendit. Intraoperative, filum electrocautericum ut referentia uti potest: ab spina iliaca anteriori superiori per medium patellae ad spatium inter primum et secundum digitorum pedis tendere.

⚠️ Nota: Durante nailing retrogradum, genus flexum est; ideo haec mensura axis non uti potest; dirigens targeting locking removendus est et genus extendendum antequam haec inspectio perficiatur.

Cum alignatio rotationis normalis est, filum per medium patellae et paululum mediale ad eminentiam intercondylarem tibiae transire debet. Cum alignatio mechanica femoris normalis est, centra capitis femoris, generis et talocruralis in eadem linea sunt.

Pro fracturis simplicibus, comparatio crassitudinis corticalis inter fragmenta proximalia et distalia etiam ad valorationem reductionis rotationis iuvare potest.

Intraoperative, non solum axim mechanicum restituere, sed etiam exacte curare ne quid rotatoriae disalignationis inter fragmenta proximalia et distalia sit.

Scruae obstruentes (scruae Poller)

Principium: Fracturae obliquae et metaphysicae tendunt ad dislocari, causantes deviationem axis. Scruae obstruentes dirigunt trajectoriam clavi intramedullaris ut contrariantur huic tendentiae dislocationis.

Positio scruarum praevideat directionem dislocationis fracturae, saepius in parte brevioris fragmenti distalis. In canali medullari lato, una scrua ponitur in utraque parte viae clavi. Positio altam praecisionem requirit: scrua debebit limitare deviationem anormalem dum reamatur, sed non obstruere reamationem aut insertionem clavi.

Recomendatur ut scruae obstruens antequam reamatio fiant inserantur. In unguibus non-reamatis, scruae obstruens ante insertionem unguium ponendae sunt, ut contactus inter scruam et unguem firmus sit. Si scruae obstruens post reamationem inseruntur, via unguium iam constituta est et scruae suum effectum correctivum amittunt.

Cum reamatio cum scruis obstruentibus fit, valde leniter procedendum est, ne reamator et scruae laedantur.

Positio scruarum ab originali directione fracturae disponentis determinatur: si fractura ad mediam partem tendit dislocari, scrua obstruens lateralis ad intentam viam unguium ponenda est.

In canali lato, scruae obstruentes in utraque parte viae unguium ponendae sunt.

5. Electio implantorum

Filius ductor in punctum introitus praeforatum inserendus est, et sub directione fluoroscopica in fragmentum femoris proxi male progrediendus est. Transitus retrogradus fili ductoris in fragmentum proxi male facilior est quam in nailing antegrada.

Protrahe filum directivum ad regionem trochanteris minoris, ubi substantia ossea praebet bonam adhaesionem ut migrationem fili directivi durante intermutatione instrumentorum praeveniat.

Longitudo Clavis

Pro fracturis distalis femoris, longitudo ideali clavi retrogradis variat secundum praefertionem chirurgi. Norma communis: apex clavae debet esse aequus cum nivello trochanteris minoris.

Longitudo excesiva creat concentrationem stress in collo femoris; longitudo insufficiens relinquit clavam in medio dia physis, quod coniunctionem proximalem multo difficiliorem reddit.

Mensura longitudo: compara filum directivum reservatum aequale cum filo directivo intraoperationale; confirmare per fluoroscopiam positionem fili directivi intraoperationale in canali pro ximali, et ponere extremum distale fili reservati contra superficiem articularem distalem femoris sub verificatione fluoroscopica.

Observa zonam fracturae per fluoroscopiam per totum tempus ut certifices nullam contractionem originalis longitudinis femoris.

Si fractura est comminuta et longitudo determinari non potest, utere longitudine membri contralateralis ut referentia pro dimensionibus clavi.

Positio regulae mensurantis: unum extremum in puncto medio tecti incisurae intercondylaris, extendens secundum axem canalis medullaris.

Diametros Unguis

Diametrum canalis medullaris intraoperationem per fluoroscopiam aestimare, aut clavem eligere quae 1,5 mm minor est quam maxima reamatrix usita.

6. Reamatio

Reamatores successive maiores utere.

Si reamatio requiritur, incipe cum reamatore ad extremitatem secante, cum manica protectionis textuum mollium ut componentes prosthetici non laedantur.

Praeoperativa planificatio praeparationis canalis debet non solum mensuram aperturae componentis femoralis includere, sed etiam aestimationem inserti polyethyleni tibialis ut damnum prostheticum vitetur et diameter maxima clavis admittenda determinetur. Si insertum tibiale laesum est, fortasse exchangementum polyethyleni in statibus duobus necessarium erit.

7. Insertio clavis

Gentiliter pushere unguem in fragmentum distale; in plerisque casibus, insertio manualis possibilis est. Si necesse est, levis pulsatio cum malleo adiuvare potest progressionem donec unguis plene transiret partem proximalem sterni femoralis.

In fracturis femoralibus distalibus osteoporoticis, obliquis aut comminutis, caute procedere debet ut impactionis excessus, qui minutionem femoris causare potest, evitetur.

8. Stabilizatio Interlocking Distalis

Canalis medullaris femoralis distalis saepe multo latior est quam diameter unguis; stabilis fixatio distalis necessaria est.

Optiones includunt:
- Schruvae interlocking multiplex-planorum
- Systemata interlocking angulariter-stabilia
- Lamellae helicoidales (cum operculis terminalibus pro fixatione angulariter-stabili)
- Positio secundaria schruvarum obstructivarum

9. Assessio Radiographica Intraoperativa Allineamenti Rotationis

⚠️ Nota: During retrograde nailing, the knee is flexed, so the axis cord measurement cannot be used; remove the locking targeting guide and extend the knee before performing this check. This step is done before the end of the procedure; if a deformity is identified, it can still be corrected immediately.

With both patellae facing forward, compare the bilateral lesser trochanter morphology on fluoroscopy (the "lesser trochanter shape sign") to assess rotational alignment.

Preoperatively, store a fluoroscopic image of the contralateral lower limb (with patella facing forward) showing the lesser trochanter as a reference. The accompanying image shows a normal contralateral lesser trochanter profile.

⚠️ Rotational malalignment diagnosis

If the fluoroscopic profile of the lesser trochanter on the affected side differs from the contralateral side, rotational malalignment is present.

Ensure that both patellae are facing directly forward during assessment.

Correctio deformitatis rotationis (adaptatio profili minoris trochanteris)

Postquam fixatio distalis completur, manubrium insertionis clavi utitur ad rotationem fragmenti distalis et adustationem alignmentis rotationis cum fragmento proximali, donec profili minoris trochanteris bilateraliter congruant.

10. Fixatio proximalis

Puncta generalia

Primum scruum fixationis proximalis in plano AP ponitur; mensa operatoria radiolucentis esse debet.

Planificatio praechirurgica certam veram AP et lateralem imaginem fluoroscopiam femoris proximalis intraoperationem obtinere debet. Adipositas subcutanea crassa (in patientibus obesis) difficultatem significative augent.

Nigri longi retrogradi femorales insertionem scruorum fixationis proximalis lateralis ex extra-in difficilis faciunt, quia apparatus fluoroscopici facile non disponuntur circa femorem proximalem.

Perforatio pro scruis fixationis

Proximalis femoralis AP locking pro libero manu technica utitur; hoc facilius est post distalis locking targeting guide remotionem et inferiorem membrum tabulae planum ponere.

Fluoroscopium ad verum AP visum, ad clavum perpendicularem, regula. Proximalis staticus locking foramen perfectum circulum proicere debet. Scalpelli apicem uti ad punctum introitus in centro circularis foraminis notandum. 3–4 cm cutis incisio facienda est et musculares stratae obtuse dissectendae sunt.

Sub fluoroscopia, perforatoris apicem super locking foramen centra. Perforatione intermitte, positionem sub fluoroscopia confirmare et, si necesse est, iterum corrigere.

⚠️ Monitio: Per perforationem, assistens membrum stabilizare debet ut motus, qui a foramine deviare possent, impediantur, simul rotationalem malalignmentem evitando.

✅ Technica: Si disponibilis est, radiolucens angulatus perforator uti potest, eadem technica utendo quae in antegrade femorali nailing pro distali locking utitur.

Locking screw inserere

Mensura longitudinem viti cum calibro profundi et insera vitulum AP fixativum.

Evita insertionem obliquam viti ut vites ut vitus inter corticem femoris prope et clavem impingat.

Secunda fixatio proximalis fustis

Secundum morpheam fracturae, elige utrum unum an duo viti fixativa proximalia inseras; in casibus osteoporotici, duo viti routine recommendantur ad stabilitatem augendam.

✅ Technica: Si conductus viti a capite viti discedit, vitus in textu molli perditur et recuperare difficilis est.
Liga suturem absorbibilem fortem circum caput viti ut hanc complicationem tempore consumptivam praeveneris.

11. Assessio Allineamenti et Stabilitatis Genus

Antequam patientem e tabula transferas, compare clinice allineamentum rotationale membrorum inferiorum bilateralium.

✅ Technica: Post fixationem femoris, examina genus diligenter et leniter ut laxitatem vel laesionem ligamentorum associatorum excludas.

12. Gestio Postoperatoria

Nailung intramedullaris praebet fixationem stabilem, quae permittit primum onus plenum sustinendum.

Ferula genus non est necessaria; potest seligenter adhiberi pro commoditate patientis.

Fonte: AO Surgery Reference