TKA Sonrası Periprostetik Femur Kırıklarında Retrograd İntramedüller Çivileme: AO Standartlaştırılmış Cerrahi Stratejisi – Adım Adım Görsel Kılavuz

1. Şekil Açıklaması

Bu prosedürdeki tüm görseller, dört kategoriye ayrılmış genelleştirilmiş kırık sınıflandırma şemalarıdır:
A) Kırık redükte edilmemiş
B) Kırık redükte edilmiş
C) Kırık redükte edilmiş ve geçici olarak stabilize edilmiş
D) Nihai definitif fiksasyon

2. Cerrahi İlkeler

İntramedüller çivileme, erken ağırlık taşıma imkânı sunan stabil fiksasyon sağlar, kırık bölgesinin kan dolaşımına minimum düzeyde müdahale eder, iyi biyouyumluluk gösterir ve genellikle iyileşme potansiyelini zayıflatmaz. Ancak femur stemi kapalı kutu tipi bir tasarıma sahipse intramedüller çivileme yapılamaz.

Yaşlı osteoporotik hastalarda femur medüller kanalının kemik dokusu zayıftır; reaming atlanabilir veya yalnızca minimal ve nazik reaming uygulanabilir.

Maksimum çivi çapı, femoral bileşenin proksimal açıklığının boyutuyla sınırlıdır. Bu kısıtlamaya uyan en büyük çaplı çivi kullanılmalıdır.

3. Ameliyat Öncesi Hazırlık ve Cerrahi Yaklaşım

Hasta Pozisyonu
Diz 30° bükülmüş olarak supin pozisyonda.

Cerrahi Yaklaşım
Retrogard femoral intramedüller çivileme yaklaşımı.

4. Kırık Redüksiyonu

Distal femur kırıklarının redüksiyonuna yardımcı olmak için çeşitli teknikler kullanılabilir.

Çoğu kırık yalnızca manuel traksiyonla redüke edilebilir. Daha karmaşık kırıklar için özel aletler faydalıdır: femoral distraktör, Steinmann pinleri, kemik kancağı, uçlu redüksiyon pensleri ve koaksial redüksiyon pensleri.

Nadiren açık redüksiyon gerekmektedir; gerekirse periost soyulması minimum düzeyde tutulmalıdır.

Üç ana deformitenin düzeltilmesi

1. Varus/valgus deformitesi (koronal düzlem hizalaması)
Koronar hizalamayı, indirimin doğrudan görsel değerlendirmesiyle ve her iki alt ekstremite mekanik eksenlerinin karşılaştırılmasıyla değerlendirin. Her iki alt ekstremitenin önceden hazırlanması (eşzamanlı örtülmesi), karşılaştırmayı kolaylaştırır.

2. Dönme deformitesi
Dönme hizalamasını, doğrudan görsel değerlendirme ve her iki alt ekstremitenin burkulma profillerinin karşılaştırılmasıyla değerlendirin. Her iki ekstremiteye eşzamanlı olarak örtü uygulamak, karşılaştırmayı destekler.

3. Fleksiyon-ekstansiyon deformitesi (sagital düzlem hizalaması)
Gastroknemius kasından kaynaklanan traksiyon nedeniyle distal fragmanın yer değiştirmesine karşı koyun.

İndirimi kolaylaştırmak için dizin altına yumuşak bir çıkıntı yerleştirin. Kırık morfolojisi izin veriyorsa, kondiler fragmana bir sagital yönlendirici pim yerleştirerek bu pimi bir joystick gibi kullanın; önce fleksiyon-ekstansiyon deformitesini düzeltin, ardından interfragmenter kompresyon uygulayın.

Femoral distraktör
Steinmann pimleri, intramedüller çivi yolunu engellememek için yerleştirilmelidir. Distraktör, sürekli ve stabil eksenel traksiyon sağlar ve manuel traksiyona kıyasla daha iyi redüksiyon elde edilmesini sağlar.

Kemik kancası
Anatomik redüksiyonu sağlamak için parçayı doğrudan tutun; yumuşak dokuya zarar vermemek ve femoral artere zarar vermemek için yavaşça ve hafifçe yerleştirin ve ayarlayın.

Koaksial redüksiyon pensi
Kırık desenine bağlı olarak koaksial pensler distal femur redüksiyonu için kullanılabilir.

Steinmann pimleri
Tek veya çoklu Steinmann pimleri, yer değiştirmiş ana parçayı doğrudan kontrol edebilir ve ekstrakorporeal traksiyona kıyasla daha iyi redüksiyon kontrolü sağlar.
Pimler, femurun medial veya lateral tarafına yerleştirilmelidir; intramedüller çivi yerleştirme yolunu engellememelidir.

Redüksiyonun doğrulanması
Alt ekstremite mekanik ekseninin geri kazanılması esastır. Normal mekanik eksen, femur başının merkezinden → proksimal tibia merkezine → ayak bileği ekleminin merkezine doğru uzanır. İntraoperatif olarak bir elektrokoter ipi referans olarak kullanılabilir: İpi anterior superior iliyak spina’dan, patellanın orta noktasından ve birinci ile ikinci parmak arasındaki aralıktan geçirebilirsiniz.

⚠️ Not: Retrograd çivileme sırasında diz büküldüğü için bu eksen ölçümü kullanılamaz; bu kontrolü yapmadan önce kilitleme hedefleme kılavuzunu çıkarın ve dizini uzatın.

Rotasyonel hizalama normal olduğunda ip, patellanın orta çizgisinden ve tibial interkondiler eminensin hafif medialinde geçmelidir. Normal femoral mekanik hizalamada femur başı, diz ve ayak bileği merkezleri doğrusaldır.

Basit kırıklarda, proksimal ve distal fragmanlar arasındaki kortikal kalınlık karşılaştırması da rotasyonel redüksiyonu değerlendirmeye yardımcı olabilir.

Ameliyat sırasında sadece mekanik eksenin yeniden kurulması değil, aynı zamanda proksimal ve distal fragmanlar arasında dönel yanlış hizalanma olmaması da katı bir şekilde sağlanmalıdır.

Engelleme vidaları (Poller vidaları)

Prensip: Eğik ve metafizeal kırıklar yer değiştirmeye eğilimlidir ve bu durum eksen sapmasına neden olur. Engelleme vidaları, bu yer değiştirme eğilimini karşılamak için intramedüller çivinin izleyeceği yolu yönlendirir.

Vida yerleştirimi, kırık yer değiştirmesinin yönünü öngörmelidir; genellikle distal fragmanın kısa tarafında yapılır. Geniş medüller kanalda, çivi yolunun her iki yanına birer vida yerleştirilebilir. Yerleştirme yüksek hassasiyet gerektirir: vida, genişletme işlemi sırasında anormal sapmayı sınırlamalı ancak aynı zamanda genişletme veya çivi yerleştirilmesini engellememelidir.

Kılavuz delik açmadan önce engelleyici vida takılması önerilir. Kılavuz delik açılmayan çiviler için vida takımı, vida ile vida arasındaki yakın teması sağlamak amacıyla çivi yerleştirilmeden önce yapılmalıdır. Eğer engelleyici vida kılavuz delik açıldıktan sonra takılırsa çivi yolu zaten oluşturulmuş olur ve vidalar düzeltici etkilerini kaybeder.

Engelleyici vidalar takılıyken kılavuz delik açma işlemi yapılırken, kılavuzun ve vidaların hasar görmesini önlemek için çok dikkatli ilerlenmelidir.

Vida konumu orijinal kırık yer değiştirmesi yönüne göre belirlenir: eğer kırık medial yönde yer değiştirmeye eğilimliyse engelleyici vida, hedeflenen çivi yolunun lateral tarafına yerleştirilmelidir.

Geniş kanalda engelleyici vidalar çivi yolunun her iki yanına yerleştirilmelidir.

5. İmplant Seçimi

Kılavuz telini önceden delinen giriş noktasına yerleştirin ve fluoroskopik kontrol altında proksimal femur parçasına ilerletin. Proksimal parçaya retrograd kılavuz tel geçişi, antegrad çivi uygulamasına kıyasla daha kolaydır.

Kılavuz telini, kılavuz telinin alet değişimi sırasında yer değiştirmesini önlemek için iyi tutunç sağlayan küçük trokanter bölgesine ilerletin.

Civata Uzunluğu

Distal femur kırıkları için ideal retrograd çivi uzunluğu cerrah tercihine göre değişir. Yaygın bir standart: çivinin ucu küçük trokanter seviyesinde bitmelidir.

Aşırı uzunluk, femur boyununda stres yoğunluğuna neden olur; yetersiz uzunluk ise çivinin orta diafizde kalmasına ve proksimal kilitlemenin önemli ölçüde zorlaşmasına neden olur.

Uzunluk ölçümü: intraoperatif kılavuz teline eşit uzunlukta bir yedek kılavuz teliyle karşılaştırma yapın; intraoperatif kılavuz telinin proksimal kanaldaki pozisyonunu fluoroskopi ile doğrulayın ve yedek telin distal ucunu fluoroskopik doğrulama altında distal femur eklem yüzeyine yerleştirin.

Orijinal femur uzunluğunun kısalmasını sağlamak için tüm işlem süresince kırık bölgesini fluoroskopi ile izleyin.

Kırık parçalanmışsa ve uzunluk belirlenemiyorsa, çivi boyutlandırması için karşıt uzuv uzunluğunu referans olarak kullanın.

Ölçüm cetvelinin yerleştirilmesi: bir uç interkondiler not durak tavanının orta noktasında olmalı ve medüller kanal eksenine paralel olarak uzanmalıdır.

Civata çapı

Medüller kanal çapını ameliyat sırasında floroскопi ile değerlendirin ya da kullanılan en büyük reamer'den 1,5 mm daha küçük çaplı bir çivi seçin.

6. Kanal genişletme

Sırasıyla daha büyük çaplı reamer'lar kullanın.

Kanal genişletme gerekiyorsa, yumuşak doku koruma kılıfı bulunan uç kesmeli bir reamer ile başlayın; protez bileşenlerine zarar verilmesini önleyin.

Kanal hazırlığı için önceden yapılan planlama, femoral bileşen açıklığının ölçülmesinin yanı sıra protez hasarını önlemek ve maksimum izin verilen çivi çapını belirlemek amacıyla tibial polietilen insert'in değerlendirilmesini de içermelidir. Tibial insert hasar görmüşse, aşamalı bir polietilen değişimi gerekebilir.

7. Çivi yerleştirme

Çivi, distal fragmanta hafifçe itilir; çoğu durumda manuel yerleştirme mümkündür. Gerekirse, çivinin femur stemi proksimal kenarını tamamen geçmesine yardımcı olmak için çekiciyle hafif vurma yapılabilir.

Osteoporotik, oblik veya komminüte distal femur kırıklarında, femur kısalmasına neden olabilecek aşırı impaksiyonu önlemek için dikkatli ilerlenmelidir.

8. Distal İnterlok Stabilizasyonu

Distal femur medüller kanalı genellikle çivi çapından çok daha geniştir; distal kilitlemenin stabil olması zorunludur.

Seçenekler şunları içerir:
- Çok düzlemli kilitleme vidaları
- Açısal olarak stabil kilitleme sistemleri
- Helis yapılı bıçaklar (açısal olarak stabil fiksasyon için uç kapakları ile)
- Blokaj vidalarının ikincil yerleştirilmesi

9. Rotasyonel Hizalama’nın İntraoperatif Radyografik Değerlendirilmesi

⚠️ Not: Geriye dönük çivileme sırasında diz büküldüğü için eksen ipi ölçümü kullanılamaz; bu kontrolü yapmadan önce kilitli hedefleme klavuzunu çıkarın ve dizini uzatın. Bu adım işlem sonunda değil, daha önce yapılır; eğer bir deformite tespit edilirse hâlâ derhal düzeltilmesi mümkündür.

Her iki patella öne bakacak şekilde, fluoroskopi ile bilateral küçük trokanter morfolojisini karşılaştırın ("küçük trokanter şekli işareti") ve dönel hizalamayı değerlendirin.

Ameliyat öncesi, karşıt alt ekstremiteye ait (patella öne bakacak şekilde) küçük trokanteri gösteren bir fluoroskopi görüntüsünü referans olarak saklayın. Ekteki görüntü, normal karşıt küçük trokanter profilini göstermektedir.

⚠️ Dönel hizalama bozukluğu tanısı

Etkilenen taraftaki küçük trokanterin fluoroskopi profili, karşıt tarafla uyumsuzsa dönel hizalama bozukluğu mevcuttur.

Değerlendirme sırasında her iki patellanın da doğrudan öne baktığından emin olun.

Dönel bozukluğun düzeltilmesi (küçük trokanter profilinin eşleştirilmesi)

Distal kilitleme tamamlandıktan sonra, çivi yerleştirme tutamacını kullanarak distal parçayı döndürün ve küçük trokanter profilleri her iki tarafta da eşleşene kadar proksimal parça ile dönel hizalamayı ayarlayın.

10. Proksimal Kilitleme

Genel noktalar

İlk proksimal kilitleme vida AP düzleminde yerleştirilir; operasyon masası radyoluşuk geçiren (fluoroskopiye uygun) olmalıdır.

Preoperatif planlama, intraoperatif olarak proksimal femurun net gerçek AP ve lateral fluoroskopik görüntüleri elde edilebilmesini sağlamalıdır. Kalın subkutan yağ dokusu (obez hastalar) bu işlemi önemli ölçüde zorlaştırır.

Uzun retrograd femoral çiviler, fluoroskopik ekipmanın proksimal femur etrafında kolayca konumlandırılamaması nedeniyle dıştan-içe doğru lateral proksimal kilitleme vidalarının yerleştirilmesini zorlaştırır.

Kilitleme vidaları için delme

Proksimal femoral AP kilitleme için serbest elle teknik kullanılır; bu, distal kilitleme hedefleme rehberi çıkarıldıktan ve alt ekstremite masanın üzerine düzleştirildikten sonra daha kolaydır.

Floroskopi cihazını çiviyi dik kesen gerçek AP görünümüne ayarlayın. Proksimal statik kilitleme deliği, mükemmel bir daire olarak projeksiyonlanmalıdır. Bir cerrahi bistürinin ucunu, dairesel deliğin merkezine giriş noktası olarak işaretlemek için kullanın. 3–4 cm’lik bir cilt kesisi yapın ve kas tabakalarını künt şekilde disseke edin.

Floroskopi altında, matkap ucunu kilitleme deliğinin tam ortasına yerleştirin. Konumunu floroskopi ile doğrulamak ve gerektiğinde tekrarlı olarak düzeltmek amacıyla matkabı periyodik olarak devreden çıkarın.

⚠️ İpucu: Matkap çalıştırılırken bir asistan, delikten sapmaya neden olacak hareketleri önlemek için ekstremiteyi sabit tutmalıdır; aynı zamanda rotasyonel yanlış hizalamayı da engellemelidir.

✅ Teknik: Mevcutsa, radyo-opak olmayan açılı bir matkap kullanılabilir; bu, antegrad femoral çivi uygulamalarında distal kilitlemede kullanılan aynı teknikle uygulanır.

Kilitleme vidalarının yerleştirilmesi

Vida uzunluğunu bir derinlik ölçüm aletiyle ölçün ve AP kilitleme vidayı yerleştirin.

Vidanın yoğun proksimal femur korteks ile çivi arasında sıkışmasını önlemek için eğik vida yerleştirme yapmaktan kaçının.

İkinci proksimal kilitleme vurulmuş📌

Kırık morfolojisine bağlı olarak bir veya iki proksimal kilitleme vidası yerleştirin; osteoporotik vakalarda ek stabilite için rutin olarak iki vida önerilir.

✅ Teknik: Eğer vida anahtarı vida başından kayarsa, vida yumuşak dokulara düşebilir ve geri kazanılması zor olabilir.
Bu zaman alıcı komplikasyonu önlemek için vida başına kalın, emilebilir bir dikiş bağlayın.

11. Hizalama ve Diz Stabilitesinin Değerlendirilmesi

Hastayı masadan kaldırmadan önce klinik olarak her iki alt ekstremiteye ait rotasyonel hizalamayı karşılaştırın.

✅ Teknik: Femoral fiksasyondan sonra, ilişkili ligament gevşekliğini veya yaralanmasını dışlamak amacıyla diz muayenesini nazikçe ve kapsamlı bir şekilde gerçekleştirin.

12. Postoperatif Yönetim

İntramedüller çivileme, erken tam ağırlık taşımayı sağlayan stabil fiksasyon sağlar.

Diz ateli zorunlu değildir; hasta rahatlığı için seçici olarak kullanılabilir.

Kaynak: AO Cerrahi Referansı