Ретроградное интрамедуллярное остеосинтезирование при перипротезных переломах бедренной кости после тотального эндопротезирования коленного сустава: стандартизированная хирургическая стратегия AO — иллюстрированное пошаговое руководство

1. Условные обозначения к рисункам

Все изображения в данной методике представляют собой обобщённые схемы классификации переломов, разделённые на четыре категории:
А) Перелом без репозиции
Б) Перелом с репозицией
В) Перелом с репозицией и временной стабилизацией
Г) Окончательная окончательная фиксация

2. Хирургические принципы

Интрамедуллярное гвоздевание обеспечивает стабильную фиксацию, позволяющую начать раннюю нагрузку на конечность, минимально нарушает кровоснабжение в зоне перелома, обладает хорошей биосовместимостью и, как правило, не снижает потенциал заживления. Однако при наличии бедренного компонента эндопротеза закрытого («коробчатого») типа интрамедуллярное гвоздевание невозможно.

У пожилых пациентов с остеопорозом костная ткань внутри костномозгового канала бедренной кости слабая; расширение канала может быть полностью исключено или выполнено лишь минимальное аккуратное расширение.

Максимальный диаметр гвоздя ограничен размером проксимального отверстия бедренного компонента. Следует использовать гвоздь наибольшего диаметра, который соответствует данному ограничению.

3. Подготовка к операции и хирургический доступ

Положение пациента
Положение лёжа на спине с сгибанием колена под углом 30°.

Хирургический доступ
Ретроградный внутримозговой феморальный доступ.

4. Репозиция перелома

Существует множество методик, способствующих репозиции переломов дистального отдела бедра.

Большинство переломов можно репонировать только за счёт ручной тракции. При более сложных переломах полезны специализированные инструменты: феморальный дистрактор, штифты Штейнмана, костные крючки, остроносые репозиционные щипцы и коаксиальные репозиционные щипцы.

В редких случаях требуется открытая репозиция; при необходимости необходимо минимизировать снятие надкостницы.

Коррекция трёх основных деформаций

1. Варусная/валгусная деформация (выравнивание в коронарной плоскости)
Оцените корональное выравнивание путём прямой визуальной оценки редукции и сравнения механических осей обеих нижних конечностей. Предоперационная подготовка обеих нижних конечностей (одновременное драпирование) облегчает сравнение.

2. Ротационная деформация
Оцените ротационное выравнивание путём прямой визуальной оценки и сравнения профилей торсии обеих нижних конечностей. Одновременное драпирование обеих конечностей способствует сравнению.

3. Деформация сгибания-разгибания (выравнивание в сагиттальной плоскости)
Скомпенсируйте тенденцию дистального фрагмента к смещению под действием тяги мышцы икроножной.

Поместите мягкий валик под колено, чтобы помочь редукции за счёт сгибания в коленном суставе. Если морфология перелома позволяет, введите сагиттальный направляющий штифт в кондиллярный фрагмент в качестве «джойстика», сначала скорректируйте деформацию сгибания-разгибания, затем примените межфрагментарную компрессию.

Феморальный дистрактор
Штифты Штейнмана должны быть установлены так, чтобы не пересекать траекторию внутрикостного гвоздя. Дистрактор обеспечивает непрерывное и стабильное осевое вытяжение, что позволяет достичь лучшей редукции по сравнению с ручным вытяжением.

Костный крючок
Непосредственно захватите отломок для достижения анатомической редукции; вводите инструмент осторожно и корректируйте медленно, чтобы минимизировать повреждение мягких тканей и избежать травмы бедренной артерии.

Совместные редукционные фиксаторы
В зависимости от типа перелома совместные фиксаторы могут использоваться для редукции дистального отдела бедренной кости.

Штифты Штейнмана
Один или несколько штифтов Штейнмана позволяют напрямую контролировать смещённый основной отломок, обеспечивая более точный контроль редукции по сравнению с внекостным вытяжением.
Штифты должны быть установлены на медиальной или латеральной стороне бедренной кости без перекрытия траектории введения внутрикостного гвоздя.

Проверка редукции
Восстановление механической оси нижней конечности имеет решающее значение. Нормальная механическая ось проходит от центра головки бедренной кости → центра проксимального отдела большеберцовой кости → центра голеностопного сустава. Во время операции электрокоагуляционный шнур может служить ориентиром: его натягивают от передней верхней ости подвздошной кости через середину надколенника к промежутку между первым и вторым пальцами стопы.

⚠️ Примечание: При ретроградном внутрикостном остеосинтезе коленный сустав находится в положении сгибания, поэтому измерение этой оси невозможно; перед выполнением данной проверки необходимо удалить направляющую для блокировки и разогнуть коленный сустав.

При нормальном поворотном выравнивании шнур должен проходить через среднюю линию надколенника и слегка медиальнее межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. При нормальном механическом выравнивании бедренной кости центры головки бедренной кости, коленного и голеностопного суставов лежат на одной прямой.

При простых переломах сравнение толщины кортикального слоя между проксимальным и дистальным фрагментами также может помочь оценить коррекцию поворотного смещения.

Во время операции необходимо не только восстановить механическую ось, но и строго обеспечить отсутствие ротационного несоответствия между проксимальным и дистальным фрагментами.

Блокирующие винты (винты Поллера)

Принцип: косые и метафизарные переломы склонны к смещению, что вызывает отклонение оси. Блокирующие винты направляют траекторию внутрикостного гвоздя, чтобы противодействовать этой тенденции к смещению.

Размещение винтов должно предусматривать направление смещения отломков, как правило — на короткой стороне дистального фрагмента. При широком костномозговом канале по одному винту можно установить с каждой стороны траектории гвоздя. Размещение требует высокой точности: винт должен ограничивать аномальное отклонение при расширении канала, не препятствуя при этом ни расширению, ни введению гвоздя.

Рекомендуется устанавливать блокирующие винты до расширения канала. Для гвоздей без расширения канала винты необходимо устанавливать до введения гвоздя, чтобы обеспечить плотный контакт между винтом и гвоздём. Если блокирующие винты устанавливаются после расширения канала, путь для гвоздя уже сформирован, и винты теряют коррекционное действие.

При расширении канала с установленными блокирующими винтами действуйте чрезвычайно осторожно, чтобы не повредить расширитель и винты.

Положение винта определяется направлением первоначального смещения отломка: если отломок склонен к медиальному смещению, блокирующий винт следует разместить латерально по отношению к предполагаемому пути гвоздя.

В широком канале устанавливайте блокирующие винты по обе стороны от пути гвоздя.

5. Выбор имплантата

Поместите направляющую проволоку в предварительно просверленную точку входа и под флюороскопическим контролем продвиньте её в проксимальный фрагмент бедренной кости. Ретроградное проведение направляющей проволоки в проксимальный фрагмент проще, чем при антеградном наложении гвоздя.

Продвиньте проводник до области малого вертела, где костная ткань обеспечивает хорошее сцепление и предотвращает миграцию проводника при замене инструментов.

Длина гвоздя

При переломах дистальной части бедренной кости оптимальная длина ретроградного стержня зависит от предпочтений хирурга. Общепринятый стандарт: конец стержня должен находиться на уровне малого вертела.

Избыточная длина вызывает концентрацию напряжения в области шейки бедра; недостаточная длина оставляет стержень в средней части диафиза, что значительно усложняет установку проксимальных блокирующих винтов.

Измерение длины: сравните запасной проводник такой же длины с операционным проводником; под флюороскопическим контролем убедитесь в правильном положении операционного проводника в проксимальном канале и совместите дистальный конец запасного проводника с дистальной суставной поверхностью бедренной кости при флюороскопическом контроле.

На протяжении всей процедуры контролируйте зону перелома под флюороскопией, чтобы исключить укорочение исходной длины бедренной кости.

Если перелом оскольчатый и длину определить невозможно, используйте длину контралатеральной конечности в качестве ориентира при подборе гвоздя.

Размещение измерительной линейки: один конец — в середине крыши межмыщелковой вырезки, направление — вдоль оси костномозгового канала.

Диаметр гвоздя

Оцените диаметр костномозгового канала интраоперационно с помощью флюороскопии или выберите гвоздь на 1,5 мм меньшего диаметра по сравнению с наибольшим использованным римером.

6. Расширение канала

Используйте римеры последовательно возрастающего диаметра.

Если требуется расширение канала, начните с римера с торцевым резцом и защитной манжетой для мягких тканей, чтобы избежать повреждения протезных компонентов.

Предоперационное планирование подготовки канала должно включать не только измерение отверстия бедренного компонента, но и оценку тибиального полиэтиленового вкладыша для предотвращения повреждения протеза и определения максимально допустимого диаметра гвоздя. При повреждении тибиального вкладыша может потребоваться стадированная замена полиэтилена.

7. Введение гвоздя

Аккуратно введите гвоздь в дистальный фрагмент; в большинстве случаев ручная инсерция возможна. При необходимости лёгкие постукивания молотком могут помочь продвинуть гвоздь до тех пор, пока он полностью не пройдёт проксимальный край бедренного стержня.

При остеопоротических, косых или комминутных переломах дистального отдела бедра действуйте осторожно, чтобы избежать чрезмерной импакции, которая может вызвать укорочение бедра.

8. Дистальная интерлокинговая стабилизация

Медуллярный канал дистального отдела бедра обычно значительно шире диаметра гвоздя; обязательна стабильная дистальная блокировка.

Варианты включают:
— Винты для многоосевой блокировки
— Углово-стабильные системы блокировки
— Спиральные лезвия (с концевыми колпачками для угловой стабилизации)
— Дополнительная установка блокирующих винтов

9. Интраоперационная рентгенографическая оценка ротационного выравнивания

⚠️ Примечание: При ретроградном введении гвоздя колено находится в согнутом положении, поэтому измерение по осевой линии невозможно; необходимо снять направляющую для блокировки и разогнуть колено перед выполнением этой проверки. Этот этап выполняется до завершения операции; если выявлено искривление, его можно немедленно скорректировать.

При условии, что оба надколенника направлены строго вперёд, сравните морфологию малых вертелов на флюороскопии («признак формы малого вертела») для оценки ротационного выравнивания.

До операции сохраните флюороскопическое изображение противоположной нижней конечности (с надколенником, направленным вперёд), демонстрирующее малый вертел в качестве эталона. На прилагаемом изображении показан нормальный профиль малого вертела на противоположной стороне.

⚠️ Диагностика ротационного нарушения выравнивания

Если флюороскопический профиль малого вертела на поражённой стороне отличается от профиля на противоположной стороне, присутствует ротационное нарушение выравнивания.

Убедитесь, что оба надколенника направлены строго вперёд во время оценки.

Исправление ротационной деформации (совпадение профиля малого вертела)

После завершения дистальной фиксации используйте рукоятку для введения гвоздя, чтобы повернуть дистальный фрагмент и отрегулировать ротационное положение относительно проксимального фрагмента до достижения двустороннего совпадения профилей малых вертелов.

10. Проксимальная фиксация

Общие положения

Первый проксимальный фиксирующий винт устанавливается в передне-задней (AP) плоскости; операционный стол должен быть рентгенпрозрачным.

На этапе предоперационного планирования необходимо обеспечить возможность получения чётких истинных передне-задних и боковых флюороскопических снимков проксимального отдела бедренной кости во время операции. Значительная толщина подкожного жира (у пациентов с ожирением) существенно повышает сложность процедуры.

Длинные ретроградные бедренные гвозди затрудняют установку латеральных проксимальных фиксирующих винтов методом «извне внутрь», поскольку оборудование для флюороскопии невозможно легко разместить вокруг проксимального отдела бедренной кости.

Сверление отверстий под фиксирующие винты

Для блокировки проксимального отдела бедренной кости в положении АР применяется свободная техника; она становится проще после удаления дистальной направляющей для блокировки и укладки нижней конечности на стол в горизонтальном положении.

Отрегулируйте флюороскоп так, чтобы получить истинный АР-снимок, перпендикулярный гвоздю. Проксимальное статическое отверстие для блокировки должно проецироваться в виде идеального круга. Используйте кончик скальпеля, чтобы отметить точку входа в центре этого круглого отверстия. Сделайте кожный разрез длиной 3–4 см и выполните тупое рассечение мышечных слоёв.

Под контролем флюороскопии совместите остриё сверла с центром отверстия для блокировки. Периодически останавливайте сверление, чтобы подтвердить положение сверла под флюороскопическим контролем, и при необходимости корректируйте его многократно.

⚠️ Совет: Во время сверления ассистент должен стабилизировать конечность, чтобы предотвратить её смещение и отклонение от оси отверстия, а также избежать ротационного нарушения выравнивания.

✅ Техника: При наличии радиопрозрачного углового сверла его можно использовать, применяя ту же технику, что и при дистальной блокировке при антеградном наложении бедренного гвоздя.

Установка винта для блокировки

Измерьте длину винта с помощью глубиномера и введите блокирующий винт AP.

Избегайте косого введения винта, чтобы предотвратить его заклинивание между плотной проксимальной кортикальной костью бедра и гвоздем.

Второе проксимальное блокирование винт

В зависимости от морфологии перелома выберите введение одного или двух проксимальных блокирующих винтов; при остеопорозе в целях дополнительной стабильности обычно рекомендуется два винта.

✅ Техника: Если отвертка соскользнет с головки винта, винт может потеряться в мягких тканях и его извлечение станет затруднительным.
Завяжите прочную рассасывающуюся нить вокруг головки винта, чтобы предотвратить это трудоемкое осложнение.

11. Оценка выравнивания и стабильности коленного сустава

Перед перемещением пациента со стола клинически сравните ротационное выравнивание нижних конечностей с обеих сторон.

✅ Техника: После фиксации бедра осторожно проведите тщательное обследование коленного сустава, чтобы исключить сопутствующую лигаментарную нестабильность или повреждение.

12. Послеоперационное ведение

Интрамедуллярное гвоздевание обеспечивает стабильную фиксацию, позволяя начать полную нагрузку на конечность уже на ранних сроках.

Носить ортез на колено необязательно; его можно применять выборочно для повышения комфорта пациента.

Источник: AO Surgery Reference