Հետադարձ ինտրամեդուլյար մետաղական մասնիկների տեղադրում պերիպրոսթետիկ ֆեմորալ կոտրվածքների ժամանակ հարթացված ծնոտի արհեստական միացման հետո. AO ստանդարտացված վիրաբուժական ռազմավարություն՝ նկարագրված քայլ առ քայլ

1. Պատկերների բացատրություն

Այս վիրահատության մեջ բոլոր պատկերները ընդհանուր կոտրվածքների դասակարգման սխեմաներ են, որոնք բաժանված են չորս կատեգորիայի.
Ա) Կոտրվածքը չի վերականգնվել
Բ) Կոտրվածքը վերականգնվել է
Գ) Կոտրվածքը վերականգնվել է և ժամանակավորապես ստաբիլիզացվել է
Դ) Վերջնական սահմանային ֆիքսացիա

2. Վիրաբուժական սկզբունքներ

Ինտրամեդուլյար մետաղական սարքավորումը ապահովում է ստաբիլ ֆիքսացիա, որը թույլ է տալիս վաղ քաշի վրա հենվել, նվազագույն խանգարում է կոտրվածքի տեղամասի արյան մատակարարումը, ունի լավ կենսահամատեղելիություն և ընդհանուր առմամբ չի վնասում բուժման հնարավորությունը: Սակայն, եթե ֆեմորալ ստեմը ունի փակ տիպի տուփաձև կառուցվածք, ինտրամեդուլյար մետաղական սարքավորումը չի կարելի կատարել:

Ծեր օստեոպորոտիկ հիվանդների մոտ ֆեմորալ մեդուլյար անցուղին ունի թույլ ոստեոլոգիական պաշար, ուստի ռեյմինգը կարող է բացակայել կամ կատարվել միայն նվազագույն և շատ մեղմ:

Առավելագույն մատակարարման տրամագիծը սահմանափակվում է ազդրի բաղադրիչի մոտակա բացվածքի չափսով: Այս սահմանափակման մեջ տեղավորվող ամենամեծ տրամագծով մատակարարը պետք է օգտագործվի:

3. Վիրահատության նախնական պատրաստում և վիրահատական մուտք

Հիվանդի դիրքավորում
Հարթ դիրք՝ ծնկի 30°-ով ծալված:

Վիրահատական մոտեցում
Հետադարձ ազդրի ներծուլային մատակարարման մուտք:

4. Կոտրվածքի վերականգնում

Կոտրվածքի վերականգնման համար կարող են օգտագործվել տարբեր տեխնիկաներ:

Շատ կոտրվածքներ կարող են վերականգնվել միայն ձեռքով ձգմամբ: Ավելի բարդ կոտրվածքների դեպքում օգտակար են հատուկ գործիքները՝ ազդրի տարանջատիչ, Շտայնմանի մատակարարներ, ոսկորի հենարաններ, սրածայր վերականգնման ճակատակալներ և համառանցքային վերականգնման ճակատակալներ:

Հազվադեպ դեպքերում անհրաժեշտ է բաց վերականգնում. եթե անհրաժեշտ է, պերիոստի անջատումը պետք է նվազագույնի հասցվի:

Երեք հիմնական արատների ուղղում

1. Վարուս/վալգուս արատ (կորոնալ հարթության դասավորություն)
Գնահատել կորոնալ դիրքավորումը՝ ուղղակի տեսողական գնահատմամբ վերականգնման և երկու ստորին վերջույթների մեխանիկական առանցքների համեմատմամբ: Նախաօպերացիոն երկու ստորին վերջույթների պատրաստումը (միաժամանակյա ծածկումը) հեշտացնում է համեմատությունը:

2. Պտտական արատ
Գնահատել պտտական դիրքավորումը՝ ուղղակի տեսողական գնահատմամբ և երկու ստորին վերջույթների պտտական պրոֆիլների համեմատմամբ: Երկու վերջույթների միաժամանակյա ծածկումը օգնում է համեմատել:

3. Ֆլեքսիա-էքստենսիայի արատ (սագիտալ հարթության դիրքավորում)
Հակազդել դիստալ ֆրագմենտի տեղաշարժվելու միտումին՝ գաստրոցենեմիուս մկանի ձգման ազդեցությամբ:

Դնել մեղմ բլթակ ծնկի տակ՝ ծնկի ծալումով վերականգնման օգնելու համար: Եթե վնասվածքի ձևը թույլ է տալիս, տեղադրել սագիտալ ուղեցույց սայլակը կոնդիլյար ֆրագմենտի մեջ՝ որպես ջոյստիք, նախ ճշտել ֆլեքսիա-էքստենսիայի արատը, ապա կիրառել միջֆրագմենտային սեղմում:

Ֆեմորալ դիստրակտոր
Ստեյնմանի սրունքները պետք է տեղադրվեն այնպես, որ խուսափեն ներոստային մետաղալարի ճանապարհից: Դիստրակտորը ապահովում է շարունակական և կայուն առանցքային ձգում, որը բերում է ավելի լավ ռեդուկցիայի, քան ձեռքով կատարվող ձգումը:

Ոսկրերի հուկ
Անմիջապես միացրեք բեկորը՝ անատոմիական ռեդուկցիա ստանալու համար. մուտքագրեք զգույշ և դանդաղ կարգավորեք՝ նվազեցնելու մեղմ հյուսվածքների վնասումը և խուսափելու սաղավարտային արյունատարի վնասումից:

Կոաքսիալ ռեդուկցիայի ֆորսեպսներ
Բեկորի ձևից կախված՝ կոաքսիալ ֆորսեպսները կարող են օգտագործվել սաղավարտի վերջնամասի ռեդուկցիայի համար:

Ստեյնմանի սրունքներ
Մեկ կամ մի քանի Ստեյնմանի սրունքներ կարող են անմիջապես վերահսկել տեղաշարժված հիմնական բեկորը՝ ապահովելով ավելի լավ ռեդուկցիայի վերահսկում, քան արտամարմնային ձգումը:
Սրունքները պետք է տեղադրվեն սաղավարտի միջին կամ կողային կողմում՝ առանց խոչընդատելու ներոստային մետաղալարի մուտքագրման ճանապարհը:

Ռեդուկցիայի ստուգում
Մեխանիկական առանցքի վերականգնումը ստորին վերջույթում անհրաժեշտ է: Նորմալ մեխանիկական առանցքը անցնում է ազդրի գլխի կենտրոնից → վերին շրջանի ստորին փոքր բազուկի կենտրոնից → տաբատի հոդի կենտրոնից: Օպերացիայի ընթացքում էլեկտրական կարծրացման լարը կարող է ծառայել որպես հղում. այն անցկացնել առաջային վերին զսպանային աճառից, միջով ծնկաթաղանթի միջնագծով, մինչև առաջին եւ երկրորդ մատների միջեւ ընկած տարածություն:

⚠️ Նշում. Ռետրոգրադ մետաղական մուտքի ժամանակ ծունկը ծալված է, այդպես որ այս առանցքի չափումը չի կարող օգտագործվել. հեռացնել ամրացման նպատակային ձեւավորիչը եւ մինչեւ ստուգումը ծունկը մեկնել:

Երբ պտտական համատեղումը նորմալ է, լարը պետք է անցնի ծնկաթաղանթի միջնագծով եւ մի փոքր մեդիալ ստորին փոքր բազուկի միջհոդային բլուրից: Երբ ազդրի մեխանիկական համատեղումը նորմալ է, ազդրի գլխի, ծնկի եւ տաբատի կենտրոնները գտնվում են մեկ ուղղի վրա:

Պարզ կոտրվածքների դեպքում վերին եւ ստորին հատվածների կորտիկալ հաստության համեմատությունը նույնպես կարող է օգնել գնահատել պտտական վերականգնումը:

Օպերացիայի ընթացքում ոչ միայն վերականգնել մեխանիկական առանցքը, այլև խստորեն ապահովել մոտակա և հեռավոր բեկվածքների միջև պտտման անհամապատասխանության բացակայությունը:

Արգելափակող մուրճեր (Պոլերի մուրճեր)

Սկզբունքը՝ թեք և մետաֆիզային բեկվածքները tendency-ով են տեղաշարժվում, ինչը հանգեցնում է առանցքի շեղման: Արգելափակող մուրճերը ուղղում են ներուղեղային մուրճի ճանապարհը՝ դիմակայելու այդ տեղաշարժման միտումին:

Մուրճերի տեղադրումը պետք է նախատեսի բեկվածքի տեղաշարժման ուղղությունը, սովորաբար հեռավոր բեկվածքի կարճ կողմում: Լայն ուղեղային անցքում մեկ մուրճ կարելի է տեղադրել մուրճի ճանապարհի երկու կողմերում նույնաժամանակ: Տեղադրումը պահանջում է բարձր ճշգրտություն. մուրճը պետք է սահմանափակի անորմալ շեղումը մաքրման ընթացքում, սակայն չպետք է խոչընդոտի մաքրումը կամ մուրճի տեղադրումը:

Խորացման առաջ խորհուրդ է տրվում տեղադրել արգելակող պտուտակներ: Ոչ խորացված սայլակների դեպքում դրանք պետք է տեղադրվեն սայլակի մեջ տեղադրելուց առաջ՝ պտուտակի և սայլակի միջև մոտ շփման ապահովման համար: Եթե արգելակող պտուտակները տեղադրվում են խորացումից հետո, սայլակի ճանապարհը արդեն ձևավորված է, և պտուտակները կորցնում են իրենց ճշտման ազդեցությունը:

Երբ արգելակող պտուտակները տեղադրված են, խորացումը կատարել առավել զգույշ եւ մեղմ, որպեսզի չվնասվեն խորացնող սարքը եւ պտուտակները:

Պտուտակի դիրքը որոշվում է սկզբնական կոտրվածքի տեղաշարժի ուղղությամբ. եթե կոտրվածքը միտում ունի դեպի մեջքային կողմ, արգելակող պտուտակը պետք է տեղադրվի սայլակի նախատեսված ճանապարհից դեպի կողային կողմ:

Լայն անցուղու դեպքում արգելակող պտուտակները տեղադրել սայլակի ճանապարհի երկու կողմերում:

5. Իմպլանտի ընտրություն

Տեղադրել ուղեցույցը նախնական անցքի մեջ եւ ֆլյուորոսկոպի համարժեք ուղեցույցով առաջ մղել դեպի ազդրի մոտիկ հատված: Հետընթաց ուղեցույցի անցումը դեպի մոտիկ հատվածը ավելի հեշտ է, քան առաջընթաց սայլակավորման դեպքում:

Շարժել ուղեցույց մետաղալարը դեպի փոքր տրոխանտերի շրջան, որտեղ ոստայնի պաշարը բավարար է՝ կանխելու ուղեցույց մետաղալարի տեղաշարժը գործիքների փոխարինման ընթացքում:

Միջակի երկարություն

Դիստալ սրունքի կոտրվածքների դեպքում ռետրոգրադ մետաղալարի օպտիմալ երկարությունը կախված է վիրաբույժի նախընտրությունից: Ընդհանուր ստանդարտը՝ մետաղալարի ծայրը պետք է հասնի փոքր տրոխանտերի մակարդակին:

Ավելցված երկարությունը ստեղծում է լարվածության կենտրոնացում սրունքի վզի շրջանում, իսկ անբավարար երկարությունը մետաղալարը թողնում է միջին դիաֆիզում, ինչը զգալիորեն դժվարացնում է պրոքսիմալ ամրացումը:

Երկարության չափում. համեմատել վիրահատության ընթացքում օգտագործվող ուղեցույց մետաղալարի երկարությունը նույն երկարությամբ պահեստային ուղեցույց մետաղալարի հետ. ֆլյուորոսկոպիկ վերահսկողությամբ հաստատել վիրահատության ընթացքում օգտագործվող ուղեցույց մետաղալարի դիրքը պրոքսիմալ անցքում և ֆլյուորոսկոպիկ վերահսկողությամբ պահեստային մետաղալարի դիստալ ծայրը տեղադրել դիստալ սրունքի հոդային մակերեսին:

Ամբողջ վիրահատության ընթացքում ֆլյուորոսկոպիկ վերահսկողությամբ հետևել կոտրվածքի շրջանին՝ ապահովելու սկզբնական սրունքի երկարության կարճացման բացակայությունը:

Եթե կոտրակը բազմահատված է և երկարությունը չի կարող որոշվել, օգտագործեք հակառակ վերջույթի երկարությունը որպես մատակարարի չափման համար հղում:

Չափման քանոնի դասավորում՝ մեկ ծայրը միջային կոնդիլյար ճեղքի ծածկոցի միջնակետում, երկարացված երակային խողովակի առանցքով:

Մատակարարի տրամագիծ

Գնահատեք երակային խողովակի տրամագիծը վիրահատական ժամանակ ֆլյուորոսկոպիայի միջոցով կամ ընտրեք մատակարար, որի տրամագիծը 1,5 մմ-ով փոքր է օգտագործված ամենամեծ ռեյմերից:

6. Ռեյմինգ

Օգտագործեք հաջորդաբար մեծացող չափսի ռեյմերներ:

Եթե անհրաժեշտ է ռեյմինգ, սկսեք վերջատակային կտրող ռեյմերով՝ մեղմ հյուսվածքների պաշտպանող թաղանթով՝ պրոթեզային բաղադրիչներին վնասելու վտանգը նվազեցնելու համար:

Կանալի պատրաստման նախավիրահատական պլանավորումը պետք է ներառի ոչ միայն սաղավարտի բաղադրիչի բացվածքի չափումը, այլև սրունքի պոլիէթիլենային միջնապատի գնահատումը՝ պրոթեզային վնասումը կանխելու և մատակարարի առավելագույն թույլատրելի տրամագիծը որոշելու համար: Եթե սրունքի միջնապատը վնասված է, կարող է պահանջվել փուլային պոլիէթիլենային միջնապատի փոխարինում:

7. Մատակարարի տեղադրում

Դանդաղ մխեք մատակարարը դիստալ հատվածի մեջ. Շատ դեպքերում հնարավոր է ձեռքով մտցնել։ Անհրաժեշտության դեպքում մալետով թեթև հարվածները կարող են օգնել մատակարարի առաջացմանը, մինչև այն ամբողջությամբ անցնի սրունքի բունի պրոքսիմալ մասը։

Օստեոպորոտիկ, թեք կամ կոմմինուտացված սրունքի դիստալ կոտրվածքների դեպքում շատ զգույշ եղեք՝ խուսափելու համար չափից շատ իմպակտավորման հետևանքով սրունքի կարճացման առաջացումից։

8. Դիստալ ինտերլոքինգային ստաբիլիզացիա

Սրունքի դիստալ մեդուլյար անցքը սովորաբար շատ ավելի լայն է, քան մատակարարի տրամագիծը. Դիստալ կայուն լոկինգը պարտադիր է։

Ընտրությունները ներառում են:
- Բազմահարթային լոկինգ սրվաղներ
- Անկյունային-կայուն լոկինգ համակարգեր
- Հելիկոիդային սրվաղներ (անկյունային-կայուն ֆիքսացիայի համար վերջնական ծածկույթներով)
- Բլոկավորման սրվաղների երկրորդային տեղադրում

9. Ռոտացիոն հարմարավորության ինտրաօպերացիոն ռենտգենային գնահատում

⚠️ Նշում. Ռետրոգրադ մետաղական ստեղնի տեղադրման ժամանակ ծնկը ծալված է, հետևաբար առանցքային լարի չափումը չի կարող օգտագործվել. հեռացրեք ամրացման թիրախավորման ձեռնարկը և մինչ ստուգումը կատարելը մեկնեք ծնկը: Այս քայլը կատարվում է վիրահատության ավարտից առաջ. եթե հայտնաբերվի արատ, այն դեռ կարող է անմիջապես ուղղվել:

Երկու ծունկային աճառները դեպի առաջ նայելով՝ ֆլյուորոսկոպիայի միջոցով համեմատեք երկու կողմի փոքր մեծադիմային գագաթների ձևը («փոքր մեծադիմային գագաթի ձևի նշանը»), որպեսզի գնահատեք պտտման հարթության համապատասխանությունը:

Վիրահատությունից առաջ պահեք ֆլյուորոսկոպիայի պատկեր հակառակ ստորին վերջույթի մասին (ծունկային աճառը դեպի առաջ նայելով), որտեղ երևում է փոքր մեծադիմային գագաթը՝ որպես համեմատման հենարան: Կից պատկերը ցույց է տալիս նորմալ հակառակ փոքր մեծադիմային գագաթի պրոֆիլը:

⚠️ Պտտման արատի ախտորոշում

Եթե վնասված կողմի փոքր մեծադիմային գագաթի ֆլյուորոսկոպիական պրոֆիլը տարբերվում է հակառակ կողմի պրոֆիլից, ապա առկա է պտտման արատ:

Համոզվեք, որ գնահատման ընթացքում երկու ծունկային աճառներն էլ ուղղակի դեպի առաջ են նայում:

Շրջադարձային աղտավորման ճշգրտում (փոքր տրոխանտերի պրոֆիլի համապատասխանեցում)

Դիստալ ամրացումը ավարտելուց հետո օգտագործեք մուտքի բռնակը՝ պտտելու դիստալ հատվածը և ճշգրտելու շրջադարձային դասավորությունը պրոքսիմալ հատվածի հետ, մինչև երկու կողմերի փոքր տրոխանտերի պրոֆիլները համապատասխանեն:

10. Պրոքսիմալ ամրացում

Ընդհանուր կետեր

Առաջին պրոքսիմալ ամրացման վինտը տեղադրվում է AP հարթության մեջ. վիրաբուժական սեղանը պետք է լինի ռենտգենաթափանց:

Նախավիրահատական պլանավորումը պետք է ապահովի պրոքսիմալ սրունքի մաքուր իսկական AP և լատերալ ֆլյուորոսկոպիկ տեսանյութերի ստացումը վիրահատության ընթացքում: Հաստ ենթամաշկային ճարպը (ճարպակալման դեպքերում) զգալիորեն բարդացնում է այդ գործընթացը:

Երկար ռետրոգրադ սրունքային մուտքերը դժվարացնում են լատերալ պրոքսիմալ ամրացման վինտերի արտաքինից-ներս տեղադրումը, քանի որ ֆլյուորոսկոպիկ սարքավորումները դժվար է դիրքավորել պրոքսիմալ սրունքի շուրջ:

Ամրացման վինտերի համար պատրաստվող անցքերի ստեղծում

Մոտիկ սրունքային AP ամրացման համար օգտագործվում է ազատ ձեռքի տեխնիկա. դա ավելի հեշտ է հետո, երբ հեռացվում է վերջնային ամրացման թիրախավորման սարքը և ստորին վերջույթը դրվում է սեղանի վրա հարթ դիրքում:

Կարգավորեք ֆլյուորոսկոպը ճշգրիտ AP տեսանկյունի դիրքում՝ մետաղալարին ուղղահայաց: Մոտիկ ստատիկ ամրացման անցքը պետք է պրոյեկցվի որպես կատարյալ շրջան: Սրված սղոցի ծայրով նշեք մուտքի կետը շրջանաձև անցքի կենտրոնում: Կատարեք 3–4 սմ մաշկի կտրվածք և բլանտ դիսեկցիայով անցեք մկանային շերտերով:

Ֆլյուորոսկոպի տակ դասավորեք պարզեցման ծայրը ամրացման անցքի կենտրոնում: Պարբերաբար անջատեք պարզեցումը՝ ֆլյուորոսկոպի տակ հաստատելու դրա դիրքը և անհրաժեշտության դեպքում կրկնաբար ճշգրտեք:

⚠️ Խորհուրդ. Պարզեցման ընթացքում օգնականը պետք է ամրացնի վերջույթը՝ խուսափելու համար անցքից շեղման առաջացման համար առաջացող շարժումներից, ինչպես նաև պտտվող սխալ դասավորման առաջացման համար:

✅ Տեխնիկային՝ Եթե հասանելի է, կարող է օգտագործվել ճառագայթաթափանց անկյունային պարզեցում՝ օգտագործելով նույն տեխնիկան, ինչը կիրառվում է առաջային սրունքային մետաղալարի վերջնային ամրացման ժամանակ:

Ամրացման պտուտակի մտցում

Չափեք մուրճի երկարությունը խորության չափիչով և տեղադրեք AP արգելափակման մուրճը։

Խուսափեք թեք մուրճի տեղադրումից՝ մուրճի կախվելը խուսափելու համար խիտ մերձավոր ազդրային կորտիկսի և մուրճի միջև։

Երկրորդ մերձավոր արգելափակում սկրյուն

Կախված կոտրվածքի ձևաբանությունից՝ ընտրեք մեկ կամ երկու մերձավոր արգելափակման մուրճ տեղադրելու համար. օստեոպորոտիկ դեպքերում սովորաբար առաջարկվում է երկու մուրճ՝ լրացուցիչ կայունության համար։

✅ Տեխնիկային՝ Եթե մուրճի շրջիչը սահում է մուրճի գլխից, մուրճը կարող է կորել մեղմ հյուսվածքներում և դժվար լինել վերականգնելու համար։
Մուրճի գլխի շուրջ կապեք ծանր ներծծվող մանրաթել՝ այս ժամանակատար բարդությունը կանխելու համար։

11. Համատեղման և ծնկի կայունության գնահատում

Դաշտից հիվանդին տեղափոխելուց առաջ կլինիկորեն համեմատեք երկու ստորին վերջույթների պտտական համատեղումը։

✅ Տեխնիկային՝ Ազդրի ֆիքսացիայից հետո մեղմ կատարեք ծնկի մանրամասն հետազոտություն՝ կապային թուլության կամ վնասվածքի առկայությունը բացառելու համար։

12. Վերահաստատման հետ կապված կառավարում

Ինտրամեդուլյար մետաղադանակը ապահովում է կայուն ֆիքսացիա՝ թույլատրելով վաղ ամբողջական քաշի վրա հենվել։

Ծնկի բրեյսը պարտադիր չէ. այն կարող է ընտրովի օգտագործվել հիվանդի հարմարավետության համար։

Աղբյուր՝ AO Surgery Reference