«Երկակի-ներքին» տիպի անվերացվող միջհաստատյան կոտրվածքների բնութագրերը և վիրահատական տեխնիկան

Միջհաստատյան կոտրվածքները երեք հիմնական օստեոպորոտիկ կոտրվածքներից են, որոնք բնութագրվում են բարձր հաճախականությամբ, բարձր աշխատունակության կորստի մակարդակով և ներքին ֆիքսացիայի ձախողման բարձր մակարդակով: Ներծծային նայլոնային ֆիքսացիայի փակ ռեդուկցիան այժմ միջհաստատյան կոտրվածքների առաջնային բուժման մեթոդն է: Այս կոտրվածքների մեծ մասը կարող է բավարար ռեդուկցիա ստանալ ձգումից հետո՝ ներքին/արտաքին պտտման հետ միասին: Սակայն որոշ հատուկ կոտրվածքների տիպեր չեն կարող փակ ռեդուկցիայի ենթարկվել և պահանջում են բաց ռեդուկցիա, որոնք հաճախ անվանվում են «անվերացվող» միջհաստատյան կոտրվածքներ:

2025 թվականին «Օրթոպեդիական վիրաբուժության և հետազոտության ամսագիր» (JOSR) ամսագրի վերջին թողարկման մեջ տպագրվել է Շանհայի Տոնգցզի համալսարանի Յանգպու հիվանդանոցի օրթոպեդիական թիմի հետազոտությունը՝ մի հատուկ տիպի ինտերտրոխանտերիկ կոտրվածքի վերաբերյալ, որը բնութագրվում է վերականգնման դժվարությամբ և վիրահատության ընթացքում ու հետո կրկին տեղաշարժվելու միտումով:

Թիմը այս հատուկ կոտրվածքի տիպին տվել է "երկակի-ինտրա" ինտերտրոխանտերիկ կոտրվածք անվանումը: Երկու «ինտրա» բաղադրիչները վերաբերում են.

- Ինտրակապսուլյար – ինտերտրոխանտերիկ կոտրվածքի առաջային կոտրվածքի գիծը գտնվում է հոդային կապսուլի ներսում;
- Ինտրամեդուլյար – գլխի-վզի ֆրագմենտը ճնշված է մեդուլյար խոռաչի մեջ:

Հետազոտության արդյունքներ

Այս հետազոտության մեջ ընդգրկվել է 28 հիվանդ, և ստացվել են հետևյալ արդյունքները.

1. Օպերացիայի ընթացքում և հետօպերացիոն շրջանում ռեդուկցիայի որակի փոփոխություններ

Օգտագործելով Պրոֆեսոր Չժան Շիմինի (Չանգի չափանիշներ) առաջարկած ռեդուկցիայի որակի չափանիշները, բոլոր 28 հիվանդները նախքան մետաղալարի տեղադրումը ձեռք բերեցին «հիասքանչ» ռեդուկցիա (4 միավոր), որից 16-ը՝ ձեռքով մանիպուլյացիայի միջոցով, իսկ 12-ը՝ ոսկրային հուկի օգնությամբ լիվերային ռեդուկցիայի միջոցով: Ինտրամեդուլյար մետաղալարի տեղադրումից հետո ռեդուկցիայի որակը նվազեց մինչև «ընդունելի» (3 կամ 2 միավոր) 10 հիվանդի մոտ և «վատ»՝ 3 հիվանդի մոտ:

Մետաղալարի տեղադրման պատճառով ռեդուկցիայի կորստի մակարդակը կազմեց 46.4%-ը (13/28): Հետօպերացիոն 3D CT-ն ցույց տվեց, որ միայն 8 հիվանդ (28.6%, 8/28) ձեռք բերեց առաջամիջին կորտիկալ սպասարկում, իսկ 20 հիվանդ (71.4%, 20/28) ամբողջությամբ կորցրեց առաջամիջին սպասարկումը: Համեմատված անմիջապես հետօպերացիոն ֆլյուորոսկոպիկ նկարների հետ, հետագա հետադիտման ժամանակ 15 հիվանդից 7-ի (46.7%, 7/15) մոտ առաջամիջին կորտիկալ սպասարկման կորուստը ավելի էր աճել:

Ներկայացված հիվանդի մոտ անտերոմեդիալ կորտիկալ սահմանազատումը պահպանվել է ժամանակավոր K-թելի ֆիքսացիայից հետո՝ հետևողաբար մուտքագրված մետաղալարի միջոցով, և պահպանվել է նաև 1,5 տարվա հետագա հետադիտման ժամանակ:

Վերը ներկայացված հիվանդը վերականգնել է չեզոք սահմանազատումը վիրահատությունից անմիջապես հետո, սակայն 18 ամսվա հետագա հետադիտման ժամանակ կորցրել է անտերոմեդիալ կորտիկալ սահմանազատումը:

2. Ժամանակավոր K-թելի ֆիքսացիայի ազդեցությունը

Ընդհանուր առմամբ 9 հիվանդ ստացել է վիրահատության ընթացքում ժամանակավոր K-թելի ֆիքսացիա: Դրանցից 2-ի դեպքում K-թելը ստիպված էր հեռացնել վիրահատության ընթացքում, քանի որ այն խոչընդոտում էր մետաղալարի մուտքագրումը: Ընդհանուր առմամբ այս 9 հիվանդների շրջանում 1-ը կորցրել է վերականգնումը մետաղալարի տեղադրումից հետո, իսկ մնացած 8-ը պահպանել են վերականգնումը:

Ի հակադրություն դրան՝ 19 հիվանդների խմբում, որոնք չեն ստացել ժամանակավոր K-թելի ֆիքսացիա, մետաղալարի մուտքագրումից հետո 12-ը կորցրել են կորտիկալ սահմանազատումը, իսկ 7-ը պահպանել են այն: Այն խմբում, որտեղ չի կիրառվել K-թելի ֆիքսացիա (63,2 %, 12/19), վիրահատության ընթացքում վերականգնման կորուստի ցուցանիշը նշանակալիորեն բարձր էր, քան K-թելի խմբում (11,1 %, 1/9):

Քննարկում

1. Կոտրվածքի բնութագրերի և դժվար ռեդուկցիայի միջև եղած հարաբերություն

Անատոմիապես տրոխանտերային շրջանը բազուկի վզիկի և մետաֆիզի միացման տեղն է՝ մի շարք հատուկ առանձնահատկություններով։ Առաջինը՝ բազուկի վզիկը համեմատաբար նեղ է և կազմված է հիմնականում խիտ կորտիկալ ոսկորից, իսկ տրոխանտերային հատվածի դիստալ հատվածը ավելի լայն է և բաղկացած է հիմնականում սpongy ոսկորից։ Հետևաբար՝ գլուխ-վզիկի հատվածը միտում ունի սահելու դեպի բազուկի մարմնի ավելի լայն ոսկորային խոռոչ և ամրանալու ոսկորային հյուսվածքով։ Երկրորդը՝ ինտերտրոխանտերային գիծը վզիկի և մարմնի առջևի մակերեսի միացման տեղում գտնվող առանձնահատուկ բարձրացում է։ Իլիոֆեմորալ կապանի մեդիալ ճյուղը անցնում է բազուկի գլխի առջևի մակերեսով և կպչում է ինտերտրոխանտերային գծի ստորին մասին։ Դասական դասագրքերը և մեծ քանակությամբ գրականությունը նկարագրում են ինտերտրոխանտերային կոտրվածքները որպես կապսուլից դուրս գտնվողներ։ Սակայն ինտերտրոխանտերային կոտրվածքների առջևի կոտրվածքի գիծը հաճախ է կապսուլից դուրս գտնվող կամ կապսուլի միջով անցնող, իսկ փոքր մասը՝ ամբողջությամբ կապսուլի մեջ գտնվող։ Կապսուլի մեջ գտնվող կոտրվածքներում առջևի կապսուլը կարող է հանդես գալ որպես մեղմ հյուսվածքային արգելակ, սահմանափակելով հատվածի առջևի տեղաշարժը և այդ կերպ խոչընդոտելով առջևի ռեդուկցիան։

2. Կոտրվածքի բնութագրերի և կրկնակի տեղաշարժի միտումների միջև եղած հարաբերություն

Մենք նկատել ենք, որ այս կոտրվածքի ենթատեսակը բավականին հակված է վարակազերծման կորստին՝ ինչպես վիրահատության ընթացքում, այնպես էլ դրանից հետո, նույնիսկ սկզբնական բավարար վերականգնումից հետո: Հիմնվելով «երկակի ներքին» կոտրվածքի հատուկ անատոմիական առանձնահատկությունների վրա, մենք առաջարկում ենք հետևյալ կենսամեխանիկական բացատրությունները.

1) Գլխի-վզի մասի սկզբնական ներգանգային ճմլումը սեղմում է ծորանավոր բարակ ոստրերը, ինչի արդյունքում վերականգնումից հետո մետաֆիզային ներգանգային խոռոչում մեծ դատարկ տարածք է առաջանում: Այս դատարկ տարածքը գլխի մասի նկատմամբ որևէ մեխանիկական դիմադրություն չի ապահովում, ինչը հանգեցնում է հետագա ներխուժման և վերջնական կրկնակի ներխուժման ներգանգային խոռոչի մեջ: Սա հատկապես խնդրահարույց է տարեց հիվանդների համար, որտեղ ծանր օստեոպորոզը նշանակալիորեն նվազեցնում է ծորանավոր ոստրերի և իմպլանտների ամրացման կարողությունը՝ արագացնելով երկրորդային տեղաշարժը:

2) Շատ մեծ ճնշումը հարթ դիրքում, զուգավորված հետին կապսուլի շարունակական լարման հետ, կարող է առաջացնել գլխի և վզի բեկորի առջևի կortexի հետին տեղաշարժ։

3) Օպերացիայի ընթացքում ֆլյուորոսկոպիայի սահմանափակ լուսավորության պատճառով 2 մմ կորտիկալ քայլը կարող է չնկատվել վիրահատության ընթացքում, և թեթև անհամաչափությունը կարող է սխալմամբ մեկնաբանվել որպես չեզոք համաչափություն։

4) Վիրահատությունից հետո մկանների կծկումը և վաղ շարժունակությունը կարող են նպաստել երկրորդային տեղաշարժին։ Այս դինամիկ անկայունությունը վերջապես կարող է հանգեցնել կորտիկալ աջակցության վատացմանը, աստիճանաբար կոլապսի և իմպլանտի ձախողմանը։

3. Կայունությունը բարելավելու համակարգչային տեխնիկաներ

Բեկողի կայունության համար կարևոր է ստանալ բավարար նվազեցում՝ հատկապես դրական անտերոմեդիալ կորտիկալ աջակցություն: Այդ պատճառով մենք խորհուրդ ենք տալիս օգտագործել ոսկրային հուկ, որպեսզի բարձրացվի գլխի-վզի ֆրագմենտը և ստեղծվի «կրկնակի դրական» աջակցություն միաժամանակ մեդիալ և անտերիոր կորտիկայում: Մասնավորապես, դրական անտերիոր կորտիկալ աջակցությունը ծառայում է որպես մեխանիկական բուֆեր՝ հնարավոր վերահաստատման կորստի համար հարմարեցնելու նպատակով: Կարևոր է նշել, որ այս նպատակային դիրքը հեշտությամբ տեսանելի է օպերացիայի ընթացքում. 30°-ի թեք լատերալ տեսանկյունը պետք է ցույց տա դիստալ անտերոմեդիալ կորտիկայի և պրոքսիմալ ֆրագմենտի ծայրի համատեղումը: Այս վերահաստատման տեխնիկան չի պահանջում բեկողի վայրի ուղիղ բացումը. այն կարելի է կատարել փոքր կտրվածքով, իսկ ոսկրային հուկը ղեկավարվում է մատների շոշափմամբ՝ առանց ուղիղ տեսանելիության: Այս մոտեցումը խուսափում է մեծ մեղմ հյուսվածքային դիսեկցիայից, պահպանում է շրջակա արյունատար կառուցվածքները և նվազեցնում է բեկողի հեմատոմի և արյան մատակարարման խանգարումը:

Սակայն բացատրվում է ծուլ ոսկրի ճեղքման հետևանքով առաջացած «դատարկությամբ», գլխի-պարանոցի բեկորը միտում ունի սահելու դեպի սրունքի ոսկրի միջուկային խորշ: Մեր հայտնագործությունները ցույց են տալիս, որ ժամանակավոր K-մատակարարի ֆիքսացիայի չօգտագործման խմբում վերականգնման կորուստի մակարդակը նշանակալիորեն բարձր էր K-մատակարարի խմբի համեմատ: Վիրահատության ընթացքում կորտիկալ աջակցությունը շատ փխրուն է և պահպանելը դժվար է: Այդ պատճառով անհրաժեշտ է օգտագործել 1-2 K-մատակարար՝ մինչև մուրացքի տեղադրումը բեկորի ժամանակավոր ֆիքսացիայի համար, որպեսզի կանխվի վիրահատության ընթացքում վերականգնման կորուստը: