Egenskaper och kirurgiska tekniker för den "dubbel-intra" typen av irreducerbara intertrokanteriska frakturer

Intertrokanteriska frakturer är en av de tre största osteoporotiska frakturerna, med hög incidens, höga invaliditetsgradsprocenter och höga andelar av misslyckad intern fixering. Stängd reduktion och intramedullär spetsning är för närvarande den första linjens behandling för intertrokanteriska frakturer. De flesta av dessa frakturer kan uppnå tillfredsställande reduktion med dragkraft kombinerat med inåt-/utåtrotation. Vissa speciella frakturtyper är dock svåra att reducera stängt och kräver öppen reduktion, och kallas ofta "irreducerbara" intertrokanteriska frakturer.

År 2025 publicerade den senaste utgåvan av Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) en studie av ortopediska teamet på Yangpu Hospital, Tongji University, Shanghai, om en specifik typ av intertrokanterisk fraktur som karakteriseras av svår reduktion och benneigung att återförskjutas under och efter operation.

Teamet döpte denna specifika frakturtyp till "double‑intra" intertrokanterisk fraktur. De två "intra"-komponenterna syftar på:

- Intrakapsulär – den främre frakturlinjen i den intertrokanteriska frakturen ligger inom ledkapseln;
- Intramärgig – huvud–halsfragmentet är tryckt in i märggången.

Studieresultat

Totalt inkluderades 28 patienter i denna studie, med följande resultat:

1. Förändringar i reduktionskvalitet under och efter operationen

Med hjälp av reduktionskvalitetskriterierna som professor Zhang Shimin (Chang-kriterierna) föreslog uppnådde alla 28 patienter en "utmärkt" reduktion (poäng 4) innan spetsnageln sattes in: 16 genom manuell manipulation och 12 med hjälp av benkrokassisterad hävredution. Efter intramedullär nagling sjönk reduktionskvaliteten till "godtagbar" (poäng 3 eller 2) hos 10 patienter och till "dålig" hos 3 patienter.

Andelen reduktionsförlust orsakad av naglingsinsättning var 46,4 % (13/28). Postoperativ 3D-CT visade att endast 8 patienter (28,6 %, 8/28) uppnådde anteromedial kortikal stöd, medan 20 patienter (71,4 %, 20/28) helt förlorade anteromedialt stöd. Jämfört med omedelbart postoperativa fluoroskopibilder visade 7 av 15 patienter (46,7 %, 7/15) ytterligare förlust av anteromedialt kortikal stöd vid uppföljning.

Hos patienten ovan bibehölls anteromedial kortikal stöd efter tillfällig K-trådsfixering följt av spetsinförning och var fortfarande närvarande vid uppföljning efter 1,5 år.

Patienten ovan uppnådde neutralt stöd omedelbart postoperativt, men förlorade anteromedialt kortikalt stöd vid uppföljning efter 18 månader.

2. Effekten av tillfällig K-trådsfixering

Totalt fick 9 patienter tillfällig K-trådsfixering intraoperativt. Hos 2 av dessa måste K-tråden tas bort under operationen eftersom den hindrade spetsinförningen. Sammanfattningsvis förlorade 1 av dessa 9 patienter reduktionen efter spetsinförning, medan de återstående 8 bibehöll reduktionen.

I motsats till detta förlorade 12 av de 19 patienterna utan tillfällig K-trådsfixering kortikal stöd efter spetsinförning, medan 7 bibehöll det. Andelen intraoperativ reduktionsförlust i gruppen utan K-tråd (63,2 %, 12/19) var signifikant högre än i gruppen med K-tråd (11,1 %, 1/9).

Diskussion

1. Sambandet mellan frakturkarakteristik och svår reduktion

Anatomiskt är trokanterregionen sammansättningen mellan lårbenshalsen och metafysen, med flera specifika egenskaper. För det första är lårbenshalsen relativt smal och består främst av tät kortikal benvävnad, medan den distala trokanteriska tvärsnittsytan är bredare och främst består av svampben. Därav tenderar huvud-halsfragmentet att glida in i den bredare märggången i lårbensskaftet och bli låst av benvävnad. För det andra är intertrokanterlinjen en framträdande kam vid sammansättningen mellan halsen och den främre ytan av skaftet. Den mediala armen av iliofemoralligamentet passerar över den främre ytan av lårbenshuvudet och fästs vid den nedre delen av intertrokanterlinjen. Klassiska läroböcker och omfattande litteratur beskriver intertrokanterfrakturer som extrakapsulära. Emellertid är den främre frakturlinjen vid intertrokanterfrakturer oftast extrakapsulär eller transkapsulär, medan en liten andel är helt intrakapsulära. Vid intrakapsulära frakturer kan den främre kapseln fungera som en mjukdelbar barriär som begränsar den främre förskjutningen av fragmentet och därmed hindrar främre reduktion.

2. Samband mellan frakturkarakteristik och tendens till återförskjutning

Vi observerade att denna fraktursubtyp är mycket benägen att förlora kortikal stöd både under och efter kirurgi, även efter en initialt tillfredsställande reduktion. Utifrån de specifika anatomiiska egenskaperna hos "dubbel‑intra"-frakturen föreslår vi följande biomekaniska förklaringar:

1) Den initiala intramedullära impaktionen av huvud‑halsfragmentet komprimerar cancellösa trabekelstrukturer, vilket lämnar ett stort tomrum i metafysens medullära hålrum efter reduktion. Detta tomrum ger ingen mekanisk motstånd mot huvudfragmentet, vilket leder till efterföljande subsidens och slutlig återimpaktion i medullära hålrummet. Detta är särskilt problematiskt hos äldre patienter, där allvarlig osteoporos kraftigt minskar fixationskapaciteten hos cancellöst ben och implantat, vilket accelererar sekundär förskjutning.

2) Gravitation i ryggläge, kombinerat med kontinuerlig spänning från den bakre kapseln, kan orsaka bakåt förskjutning av den främre kortikalen på huvud‑halsfragmentet.

3) På grund av den begränsade upplösningen hos intraoperativ fluoroskopi kan ett kortikalt steg på 2 mm inte upptäckas under operationen, och lätt feljustering kan missförstås som neutral justering.

4) Postoperativ muskelkontraktion och tidig mobilisering kan bidra till sekundär förskjutning. Denna dynamiska instabilitet kan till slut leda till dålig kortikal stöd, gradvis kollaps och implantatfel.

3. Kompenserande tekniker för att förbättra stabiliteten

Att uppnå en tillfredsställande reduktion – särskilt att få positiv anteromedial kortikal stöd – är avgörande för frakturstabilitet. Därför rekommenderar vi användning av en benkrok för att lyfta huvud–halsfragmentet och medvetet skapa "dubbelpositivt" stöd både på den mediala och den anterioara kortisen. Särskilt positivt anteriort kortikal stöd fungerar som en mekanisk buffert för att ta upp eventuell postoperativ reduktionsförlust. Viktigt är att denna målposition lätt kan visualiseras intraoperativt: en 30° oblik lateral vy bör visa överlappning mellan den distala anteromediala kortisen och spetsen på det proksimala fragmentet. Denna reduktionsteknik kräver inte direkt exponering av frakturplatsen; den kan utföras genom en liten incision, där benkroken guidas med fingrarna utan direkt syn. Detta tillvägagångssätt undviker omfattande mjukdelsskildring, bevarar omgivande vaskulära strukturer och minimerar störning av frakturhematomet och blodförsörjningen.

Dock på grund av "tomrummet" som skapas av komprimering av svampben tenderar huvud-halsfragmentet att glida in i ländens märggång. Våra resultat visar att andelen förlorad reduktion var betydligt högre i gruppen utan tillfällig K-trådfixation jämfört med K-trådgruppen. Under operationen är kortikal stöd mycket bräckligt och svårt att bibehålla. Därför är det avgörande att använda 1–2 K-trådar för tillfällig frakturfixation innan spetsinförandet för att förhindra intraoperativ förlust av reduktion.