Caratteristiche e tecniche chirurgiche del tipo "Double‑Intra" di fratture intertrocanteriche irreducibili

Le fratture intertrocanteriche sono una delle tre principali fratture osteoporotiche, con alta incidenza, elevati tassi di disabilità e alti tassi di fallimento della fissazione interna. La riduzione chiusa e la fissazione endomidollare costituiscono attualmente il trattamento di prima linea per le fratture intertrocanteriche. La maggior parte di queste fratture può raggiungere una riduzione soddisfacente mediante trazione associata a rotazione interna/esterna. Tuttavia, alcuni tipi particolari di frattura sono difficili da ridurre in modo chiuso e richiedono una riduzione aperta; tali fratture vengono spesso definite "irreducibili".

Nel 2025, il numero più recente del Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) ha pubblicato uno studio del team ortopedico dell’Ospedale Yangpu, Università Tongji, Shanghai, su un particolare tipo di frattura intertrocanterica caratterizzata da difficoltà nella riduzione e tendenza al redislocamento durante e dopo l’intervento chirurgico.

Il team ha denominato questo specifico tipo di frattura "double‑intra" frattura intertrocanterica. I due componenti "intra" indicano:

- Intracapsulare – la linea anteriore della frattura intertrocanterica si trova all’interno della capsula articolare;
- Intramidollare – il frammento testa-collo è impattato nella cavità midollare.

Risultati dello studio

Lo studio ha incluso complessivamente 28 pazienti, con i seguenti risultati:

1. Modifiche intraoperatorie e postoperatorie della qualità della riduzione

Utilizzando i criteri di valutazione della qualità della riduzione proposti dal professor Zhang Shimin (criteri Chang), tutti i 28 pazienti hanno ottenuto una riduzione «eccellente» (punteggio 4) prima dell’inserimento del chiodo: 16 mediante manipolazione manuale e 12 con riduzione a leva assistita da uncino osseo. Dopo l’osteosintesi endomidollare, la qualità della riduzione è scesa a «accettabile» (punteggio 3 o 2) in 10 pazienti e a «scadente» in 3 pazienti.

Il tasso di perdita della riduzione dovuta all’inserimento del chiodo è stato del 46,4% (13/28). La TC tridimensionale postoperatoria ha mostrato che soltanto 8 pazienti (28,6%, 8/28) hanno ottenuto un supporto corticale anteromediale, mentre 20 pazienti (71,4%, 20/28) hanno perso completamente tale supporto. Rispetto alle immagini fluoroscopiche immediate postoperatorie, 7 dei 15 pazienti (46,7%, 7/15) hanno evidenziato un ulteriore peggioramento del supporto corticale anteromediale durante il follow-up.

Nel paziente mostrato sopra, il supporto corticale anteromediale è stato mantenuto dopo la fissazione temporanea con chiodo di Kirschner seguita dall’inserimento del chiodo endomidollare e risultava ancora presente al controllo a 1,5 anni.

Il paziente mostrato sopra ha ottenuto un supporto neutro immediatamente dopo l’intervento, ma ha perso il supporto corticale anteromediale al controllo a 18 mesi.

2. Effetto della fissazione temporanea con chiodo di Kirschner

Un totale di 9 pazienti ha ricevuto intraoperatoriamente una fissazione temporanea con chiodo di Kirschner. In 2 di questi casi, il chiodo di Kirschner è stato rimosso durante l’intervento perché ostacolava l’inserimento del chiodo endomidollare. Complessivamente, tra questi 9 pazienti, 1 ha presentato una perdita della riduzione dopo il posizionamento del chiodo, mentre gli altri 8 hanno mantenuto la riduzione.

Al contrario, tra i 19 pazienti senza fissazione temporanea con chiodo di Kirschner, 12 hanno perso il supporto corticale dopo l’inserimento del chiodo e 7 lo hanno mantenuto. La percentuale intraoperatoria di perdita della riduzione nel gruppo senza chiodo di Kirschner (63,2 %, 12/19) era significativamente più elevata rispetto a quella del gruppo con chiodo di Kirschner (11,1 %, 1/9).

Dibattito

1. Relazione tra le caratteristiche della frattura e la riduzione difficoltosa

Anatomicamente, la regione trocanterica è la giunzione tra il collo del femore e la metafisi, con diverse caratteristiche specifiche. Innanzitutto, il collo del femore è relativamente stretto e composto principalmente da osso corticale denso, mentre la sezione trasversale distale della regione trocanterica è più ampia e costituita prevalentemente da osso spugnoso. Di conseguenza, il frammento testa-collo tende a scivolare nella più ampia cavità midollare della diafisi femorale e a incastrarsi nel tessuto osseo. In secondo luogo, la linea intertrocanterica è una cresta prominente situata alla giunzione tra il collo e la superficie anteriore della diafisi. Il braccio mediale del legamento iliofemorale passa sulla superficie anteriore della testa del femore e si inserisce nella parte inferiore della linea intertrocanterica. I manuali classici e la vasta letteratura descrivono le fratture intertrocanteriche come extracapsulari. Tuttavia, la linea di frattura anteriore nelle fratture intertrocanteriche è più comunemente extracapsulare o transcapsulare, mentre una piccola percentuale è completamente intracapsulare. Nelle fratture intracapsulari, la capsula anteriore può agire come barriera di tessuto molle, limitando lo spostamento anteriore del frammento e impedendo quindi la riduzione anteriore.

2. Relazione tra le caratteristiche della frattura e la tendenza al redislocamento

Abbiamo osservato che questo sottotipo di frattura presenta un’elevata propensione alla perdita del supporto corticale sia durante che dopo l’intervento chirurgico, anche qualora la riduzione iniziale sia stata soddisfacente. Sulla base delle specifiche caratteristiche anatomiche della frattura "double-intra", proponiamo le seguenti spiegazioni biomeccaniche:

1) L’impatto intramidollare iniziale del frammento testa-collo comprime le trabecole midollari, lasciando una grande cavità nella cavità midollare metafisaria dopo la riduzione. Questa cavità non offre alcuna resistenza meccanica al frammento testa, causando successivamente un affondamento e infine un nuovo impatto nella cavità midollare. Ciò risulta particolarmente problematico nei pazienti anziani, nei quali un’osteoporosi grave riduce in modo significativo la capacità di fissazione dell’osso trabecolare e degli impianti, accelerando lo spostamento secondario.

2) La forza di gravità nella posizione supina, unita alla tensione continua esercitata dalla capsula posteriore, può causare uno spostamento posteriore della corticale anteriore del frammento testa-collo.

3) A causa della risoluzione limitata della fluoroscopia intraoperatoria, uno scalino corticale di 2 mm potrebbe non essere rilevato durante l’intervento chirurgico e un lieve malallineamento potrebbe essere interpretato erroneamente come allineamento neutro.

4) Le contrazioni muscolari postoperatorie e la mobilizzazione precoce possono contribuire a uno spostamento secondario. Questa instabilità dinamica può infine portare a un insufficiente supporto corticale, a un progressivo collasso e al fallimento dell’impianto.

3. Tecniche compensative per migliorare la stabilità

Raggiungere una riduzione soddisfacente — in particolare ottenendo un supporto corticale anteromediale positivo — è fondamentale per la stabilità della frattura. Pertanto, raccomandiamo l’uso di un uncino osseo per sollevare il frammento testa-collo, creando intenzionalmente un «doppio supporto positivo» sia della corticale mediale sia di quella anteriore. In particolare, il supporto corticale anteriore positivo funge da cuscinetto meccanico per assorbire eventuali perdite di riduzione postoperatorie. È importante sottolineare che questa posizione target è facilmente visualizzabile in sala operatoria: in visione laterale obliqua a 30° si deve osservare una sovrapposizione tra la corticale anteromediale distale e l’estremità prossimale del frammento. Questa tecnica di riduzione non richiede l’esposizione diretta del sito fratturato; può essere eseguita attraverso una piccola incisione, guidando l’uncino osseo mediante palpazione digitale, senza visione diretta. Questo approccio evita una dissezione estesa dei tessuti molli, preserva le strutture vascolari circostanti e minimizza il disturbo dell’ematoma fratturativo e dell’irrorazione sanguigna.

Tuttavia, a causa del "vuoto" creato dall’impatto dell’osso spugnoso, il frammento testa-collo tende a scivolare nella cavità midollare femorale. I nostri risultati mostrano che il tasso di perdita di riduzione era significativamente più elevato nel gruppo senza fissazione temporanea con filo di Kirschner rispetto al gruppo con filo di Kirschner. Durante l’intervento chirurgico, il supporto corticale è molto fragile e difficile da mantenere. È quindi essenziale utilizzare 1–2 fili di Kirschner per la fissazione temporanea della frattura prima dell’inserimento del chiodo, al fine di prevenire la perdita intraoperatoria della riduzione.