Χαρακτηριστικά και χειρουργικές τεχνικές του «διπλού-ενδο» τύπου ανεπανόρθωτων διατροχαντήριων καταγμάτων

Τα διατροχαντήρια κατάγματα αποτελούν ένα από τα τρία κύρια οστεοπορωτικά κατάγματα, με υψηλή επίπτωση, υψηλά ποσοστά αναπηρίας και υψηλά ποσοστά αποτυχίας εσωτερικής σταθεροποίησης. Η κλειστή αναγωγή και η ενδομυελική προσάρτηση αποτελούν την πρώτη γραμμή θεραπείας για τα διατροχαντήρια κατάγματα. Τα περισσότερα από αυτά τα κατάγματα μπορούν να επιτύχουν ικανοποιητική αναγωγή με την εφαρμογή τράβηγματος σε συνδυασμό με εσωτερική/εξωτερική περιστροφή. Ωστόσο, ορισμένοι ειδικοί τύποι καταγμάτων είναι δύσκολο να αναχθούν κλειστά και απαιτούν ανοικτή αναγωγή, ενώ συχνά χαρακτηρίζονται ως «ανεπανόρθωτα» διατροχαντήρια κατάγματα.

Το 2025, η πιο πρόσφατη έκδοση του Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) δημοσίευσε μια μελέτη της ορθοπεδικής ομάδας του νοσοκομείου Yangpu, του πανεπιστημίου Tongji, στη Σανγκάη, για ένα συγκεκριμένο είδος διατροχαντήριας κατάγματος που χαρακτηρίζεται από δυσκολία στην ανατόπιση και την τάση επαναμετατόπισης κατά τη διάρκεια και μετά τη χειρουργική επέμβαση.

Η ομάδα ονόμασε αυτό το συγκεκριμένο είδος κατάγματος "double-intra" διατροχαντήριο κάταγμα. Τα δύο συστατικά "intra" αναφέρονται στα εξής:

- Ενδοκάψουλο – η πρόσθια γραμμή κατάγματος του διατροχαντήριου κατάγματος βρίσκεται εντός της αρθρικής κάψουλας·
- Ενδομυελικό – το τμήμα κεφαλής-τραχήλου είναι εισωθημένο στη μυελική κοιλότητα.

Αποτελέσματα μελέτης

Συνολικά 28 ασθενείς συμπεριελήφθησαν σε αυτή τη μελέτη, με τα ακόλουθα αποτελέσματα:

1. Μεταβολές της ποιότητας της αναγωγής κατά τη διάρκεια και μετά τη χειρουργική επέμβαση

Χρησιμοποιώντας τα κριτήρια αξιολόγησης της ποιότητας αναγωγής που πρότεινε ο Καθηγητής Zhang Shimin (κριτήρια Chang), όλοι οι 28 ασθενείς επέτυχαν «εξαιρετική» αναγωγή (βαθμολογία 4) πριν από την εισαγωγή του μυελικού πίρσου: 16 με χειροκίνητη εκτόπιση και 12 με βοηθητική αναγωγή με χρήση οστικού γάντζου. Μετά την ενδομυελική πίρσωση, η ποιότητα της αναγωγής μειώθηκε σε «αποδεκτή» (βαθμολογία 3 ή 2) σε 10 ασθενείς και σε «κακή» σε 3 ασθενείς.

Ο ρυθμός απώλειας αναγωγής λόγω της εισαγωγής του πίρσου ήταν 46,4% (13/28). Η μετεγχειρητική 3D CT έδειξε ότι μόνο 8 ασθενείς (28,6%, 8/28) επέτυχαν αντιστήριξη της προμεσοκνησίας κορτικοειδούς, ενώ οι 20 ασθενείς (71,4%, 20/28) έχασαν πλήρως αυτήν την αντιστήριξη. Σε σύγκριση με τις αμέσως μετεγχειρητικές εικόνες φλουοροσκόπησης, 7 από τους 15 ασθενείς (46,7%, 7/15) παρουσίασαν περαιτέρω απώλεια της αντιστήριξης της προμεσοκνησίας κορτικοειδούς κατά την ακολουθία.

Στον παραπάνω ασθενή, η αντερομεσαία κορτικοειδής υποστήριξη διατηρήθηκε μετά την προσωρινή σταθεροποίηση με K-wire και την εισαγωγή του μύλου, και παρέμεινε εμφανής στην παρακολούθηση 1,5 έτους.

Ο παραπάνω ασθενής επέτυχε ουδέτερη υποστήριξη αμέσως μετεγχειρητικά, αλλά έχασε την αντερομεσαία κορτικοειδή υποστήριξη στην παρακολούθηση 18 μηνών.

2. Επίδραση της προσωρινής σταθεροποίησης με K-wire

Συνολικά, 9 ασθενείς υποβλήθηκαν σε προσωρινή σταθεροποίηση με K-wire κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Σε 2 από αυτούς, το K-wire αφαιρέθηκε κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, επειδή εμπόδιζε την εισαγωγή του μύλου. Συνολικά, μεταξύ αυτών των 9 ασθενών, 1 υπέστη απώλεια της αναγωγής μετά την τοποθέτηση του μύλου, ενώ οι υπόλοιποι 8 διατήρησαν την αναγωγή.

Αντιθέτως, μεταξύ των 19 ασθενών χωρίς προσωρινή σταθεροποίηση με K-wire, οι 12 έχασαν την κορτικοειδή υποστήριξη μετά την εισαγωγή του μύλου, ενώ οι 7 τη διατήρησαν. Ο ρυθμός απώλειας αναγωγής κατά τη διάρκεια της επέμβασης στην ομάδα χωρίς K-wire (63,2 %, 12/19) ήταν σημαντικά υψηλότερος από εκείνον της ομάδας με K-wire (11,1 %, 1/9).

Συζήτηση

1. Σχέση μεταξύ των χαρακτηριστικών του κατάγματος και της δύσκολης αναγόμωσης

Ανατομικά, η τροχαντηρική περιοχή αποτελεί τη σύνδεση μεταξύ του αυχένα του μηριαίου οστού και της μεταφύσεως, με διάφορα ειδικά χαρακτηριστικά. Πρώτον, ο αυχένας του μηριαίου οστού είναι σχετικά στενός και αποτελείται κυρίως από πυκνό κορτικάλεο οστό, ενώ η διατομή της τροχαντηρικής περιοχής προς το διάφραγμα είναι ευρύτερη και αποτελείται κυρίως από σπογγώδες οστό. Ως εκ τούτου, το θραύσμα της κεφαλής–αυχένα τείνει να ολισθήσει στην ευρύτερη μυελική κοιλότητα του μηριαίου σώματος και να ασφαλιστεί από οστικό ιστό. Δεύτερον, η μεσοτροχαντηρική γραμμή είναι μια εμφανής ράβδος στη σύνδεση μεταξύ του αυχένα και της πρόσθιας επιφάνειας του σώματος. Το μεσαίο πόδι του ιλιομηριαίου συνδέσμου διέρχεται πάνω από την πρόσθια επιφάνεια της κεφαλής του μηριαίου οστού και προσκολλάται στο κατώτερο τμήμα της μεσοτροχαντηρικής γραμμής. Κλασικά βιβλία και εκτενής βιβλιογραφία περιγράφουν τις μεσοτροχαντηρικές καταγματικές βλάβες ως εξωκάψουλες. Ωστόσο, η πρόσθια γραμμή κατάγματος στις μεσοτροχαντηρικές βλάβες είναι συνήθως εξωκάψουλη ή διακάψουλη, ενώ μια μικρή αναλογία είναι πλήρως ενδοκάψουλη. Στις ενδοκάψουλες βλάβες, η πρόσθια κάψουλα μπορεί να λειτουργεί ως μαλακός ιστός που δρα ως φραγμός, περιορίζοντας την πρόσθια μετατόπιση του θραύσματος και εμποδίζοντας κατά συνέπεια την πρόσθια αναγωγή.

2. Σχέση μεταξύ των χαρακτηριστικών του κατάγματος και της τάσης επαναμετατόπισης

Παρατηρήσαμε ότι αυτό το υποείδος κατάγματος είναι ιδιαίτερα ευάλωτο σε απώλεια κορτικοειδούς υποστήριξης τόσο κατά τη διάρκεια όσο και μετά την επέμβαση, ακόμη και μετά από αρχική ικανοποιητική αναγωγή. Με βάση τα ειδικά ανατομικά χαρακτηριστικά του «διπλού-ενδο» κατάγματος, προτείνουμε τις ακόλουθες βιομηχανικές εξηγήσεις:

1) Η αρχική ενδομυελική εμβολή του θραύσματος κεφαλής–τραχήλου συμπιέζει τις σπογγώδεις δοκίδες, αφήνοντας μεγάλο κενό στη μεταφυσική μυελική κοιλότητα μετά την αναγωγή. Αυτό το κενό δεν προσφέρει μηχανική αντίσταση στο θραύσμα της κεφαλής, με αποτέλεσμα την επακόλουθη καθίζηση και τελικά την επανεμβολή στη μυελική κοιλότητα. Αυτό είναι ιδιαίτερα προβληματικό σε ηλικιωμένους ασθενείς, όπου η σοβαρή οστεοπόρωση μειώνει σημαντικά την ικανότητα στερέωσης του σπογγώδους οστού και των εμφυτευμάτων, επιταχύνοντας τη δευτερογενή μετατόπιση.

2) Η βαρύτητα σε ύπτια θέση, σε συνδυασμό με τη συνεχή τάση από την οπίσθια κάψα, μπορεί να προκαλέσει οπίσθια μετατόπιση του οπίσθιου κορτικού τμήματος του τμήματος κεφαλής‑αυχένα.

3) Λόγω της περιορισμένης ανάλυσης της ενδοχειρουργικής φλοροσκοπίας, ένα βήμα 2 mm στο κορτικό στρώμα ενδέχεται να μην αντιληφθεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης, και μια ήπια δυσκατάσταση ενδέχεται να ερμηνευθεί λανθασμένα ως ουδέτερη κατάσταση.

4) Η μετεγχειρητική σύσπαση των μυών και η πρώιμη κινητοποίηση μπορούν να συμβάλλουν στη δευτερογενή μετατόπιση. Αυτή η δυναμική αστάθεια μπορεί τελικά να οδηγήσει σε κακή κορτική υποστήριξη, σταδιακή κατάρρευση και αποτυχία του εμφυτεύματος.

3. Αντισταθμιστικές τεχνικές για την ενίσχυση της σταθερότητας

Η επίτευξη ικανοποιητικής μείωσης—και ειδικότερα η απόκτηση θετικής αντερομεσαίας κορτικοειδούς υποστήριξης—είναι κρίσιμη για τη σταθερότητα του κατάγματος. Ως εκ τούτου, συνιστούμε τη χρήση ενός κοπτικού αγκίστρου για την ανύψωση του τμήματος κεφαλής–τραχήλου, δημιουργώντας επιτόπου «διπλή θετική» υποστήριξη τόσο της μεσαίας όσο και της πρόσθιας κορτικοειδούς επιφάνειας. Ιδιαίτερα, η θετική πρόσθια κορτικοειδής υποστήριξη λειτουργεί ως μηχανικός απορροφητήρας για την αντιμετώπιση πιθανής απώλειας μείωσης μετεγχειρητικά. Σημαντικό είναι ότι αυτή η επιθυμητή θέση μπορεί να οπτικοποιηθεί εύκολα κατά τη διάρκεια της επέμβασης: μια πλάγια όψη υπό γωνία 30° πρέπει να δείχνει επικάλυψη της απώτερης αντερομεσαίας κορτικοειδούς επιφάνειας με την ακραία άκρη του προσαγωγικού τμήματος. Αυτή η τεχνική μείωσης δεν απαιτεί άμεση έκθεση του τόπου του κατάγματος· μπορεί να εκτελεστεί μέσω μικρής τομής, με το κοπτικό άγκιστρο να καθοδηγείται με την αφή χωρίς άμεση οπτική επιβεβαίωση. Αυτή η προσέγγιση αποφεύγει την εκτεταμένη διάσπαση των μαλακών ιστών, διατηρεί τις περιφερειακές αγγειακές δομές και ελαχιστοποιεί τη διατάραξη του θρομβώματος και της αιματικής προσφοράς στον τόπο του κατάγματος.

Ωστόσο, λόγω του «κενού» που δημιουργείται από την καταπίεση του σπογγώδους οστού, το τμήμα κεφαλής‑αυχένα τείνει να ολισθήσει στη μυελική κοιλότητα του μηρού. Τα ευρήματά μας δείχνουν ότι ο ρυθμός απώλειας της αναγωγής ήταν σημαντικά υψηλότερος στην ομάδα χωρίς προσωρινή σταθεροποίηση με K‑wire σε σύγκριση με την ομάδα με K‑wire. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η κορτική υποστήριξη είναι πολύ εύθραυστη και δύσκολο να διατηρηθεί. Ως εκ τούτου, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν 1‑2 K‑wires για προσωρινή σταθεροποίηση του κατάγματος πριν από την εισαγωγή του μύλου, προκειμένου να αποτραπεί η απώλεια αναγωγής κατά τη διάρκεια της επέμβασης.