Caracteristicile și tehnicile chirurgicale ale tipului „Double‑Intra” de fracturi intertrohanterice ireductibile

Fracturile intertrohanterice reprezintă una dintre cele trei tipuri majore de fracturi osteoporotice, având o incidență ridicată, rate ridicate de dizabilitate și rate ridicate de eșec al fixării interne. Reducerea închisă și nailingul intramedular reprezintă în prezent tratamentul de primă linie pentru fracturile intertrohanterice. Majoritatea acestor fracturi pot obține o reducere satisfăcătoare prin tracțiune combinată cu rotație internă/externă. Totuși, unele tipuri speciale de fracturi sunt dificil de reduse închis și necesită reducere deschisă, fiind adesea denumite fracturi intertrohanterice „ireductibile”.

În 2025, cea mai recentă ediție a Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) a publicat un studiu realizat de echipa de ortopedie a Spitalului Yangpu, Universitatea Tongji, Shanghai, privind un anumit tip de fractură intertrohanterică caracterizată prin dificultatea reducării și tendința de redislocare în timpul și după intervenția chirurgicală.

Echipa a denumit acest tip specific de fractură «fractură intertrohanterică «double‑intra»» cele două componente «intra» se referă la:

- Intracapsular – linia anterioară de fractură a fracturii intertrohanterice se află în interiorul capsulei articulare;
- Intramedula – fragmentul cap–gât este impins în cavitatea medulară.

Rezultatele studiului

În acest studiu au fost incluși în total 28 de pacienți, cu următoarele rezultate:

1. Modificări intraoperatorii și postoperatorii ale calității reducției

Folosind criteriile de evaluare a calității reducției propuse de profesorul Zhang Shimin (criteriile Chang), toți cei 28 de pacienți au obținut o reducție „excelentă” (scor 4) înainte de inserția tijei: 16 prin manipulare manuală și 12 cu ajutorul unei pârghii cu cârlig osos. După nailingul intramedular, calitatea reducției a scăzut la „acceptabilă” (scor 3 sau 2) la 10 pacienți și la „slabă” la 3 pacienți.

Rata pierderii reducției datorată inserției tijei a fost de 46,4% (13/28). Tomografia computerizată 3D postoperatorie a arătat că doar 8 pacienți (28,6%, 8/28) au obținut sprijin cortical anteromedial, în timp ce 20 de pacienți (71,4%, 20/28) au pierdut complet sprijinul cortical anteromedial. În comparație cu imaginile fluoroscopice imediat postoperatorii, 7 dintre cei 15 pacienți (46,7%, 7/15) au prezentat o pierdere suplimentară a sprijinului cortical anteromedial la controlul ulterior.

La pacientul prezentat mai sus, sprijinul cortical anteromedial a fost menținut după fixarea temporară cu șuruburi K, urmată de inserția tijei, și a persistat și la controlul de la 1,5 ani.

Pacientul de mai sus a obținut sprijin neutru imediat după intervenția chirurgicală, dar a pierdut sprijinul cortical anteromedial la controlul de la 18 luni.

2. Efectul fixării temporare cu șuruburi K

Un total de 9 pacienți au primit fixare temporară cu șuruburi K în timpul operației. La 2 dintre aceștia, șurubul K a trebuit îndepărtat în timpul intervenției, deoarece împiedica inserția tijei. În total, dintre acești 9 pacienți, 1 a suferit o pierdere a reducției după plasarea tijei, iar ceilalți 8 au menținut reducția.

În schimb, dintre cei 19 pacienți fără fixare temporară cu șuruburi K, 12 au pierdut sprijinul cortical după inserția tijei, iar 7 l-au menținut. Rata pierderii intraoperatorii a reducției în grupul fără șuruburi K (63,2 %, 12/19) a fost semnificativ mai mare decât în grupul cu șuruburi K (11,1 %, 1/9).

Discuție

1. Relația dintre caracteristicile fracturii și reducerea dificilă

Anatomic, regiunea trohanteriană reprezintă joncțiunea dintre colul femural și metafiza, având mai multe caracteristici specifice. În primul rând, colul femural este relativ îngust și format în principal din os cortical dens, în timp ce secțiunea transversală distală trohanteriană este mai largă și compusă în principal din os spongios. Ca urmare, fragmentul cap-col tinde să alunece în cavitatea medulară mai largă a diafizei femurale și să fie blocat de țesutul osos. În al doilea rând, linia intertrohanteriană este o creastă proeminentă la joncțiunea dintre col și suprafața anterioară a diafizei. Brațul medial al ligamentului iliofemural trece peste suprafața anterioară a capului femural și se inseră în partea inferioară a liniei intertrohanteriene. Manualele clasice și literatura extensivă descriu fracturile intertrohanteriene ca fiind extracapsulare. Totuși, linia fracturii anterioare în fracturile intertrohanteriene este, în majoritatea cazurilor, extracapsulară sau transcapsulară, iar o mică proporție sunt complet intracapsulare. În fracturile intracapsulare, capsula anterioară poate acționa ca o barieră de țesut moale, limitând deplasarea anterioră a fragmentului și, astfel, împiedicând reducerea anterioră.

2. Relația dintre caracteristicile fracturii și tendința de redislocare

Am observat că acest subtip de fractură este foarte predispus la pierderea sprijinului cortical atât în timpul, cât și după intervenția chirurgicală, chiar și după o reducere inițială satisfăcătoare. Pe baza caracteristicilor anatomice specifice ale fracturii „double-intra”, propunem următoarele explicații biomecanice:

1) Impactarea intramedulară inițială a fragmentului cap-gât comprimă trabeculele spongioase, lăsând un spațiu gol important în cavitatea medulară metafizară după reducere. Acest spațiu gol nu oferă nicio rezistență mecanică fragmentului capului, ceea ce duce la subsidență ulterioară și, în cele din urmă, la reimpactare în cavitatea medulară. Această situație este deosebit de problematică la pacienții vârstnici, unde osteoporoza severă reduce în mod semnificativ capacitatea de fixare a osului spongios și a implanturilor, accelerând dislocarea secundară.

2) Gravitația în poziția decubit dorsal, combinată cu tensiunea continuă exercitată de capsula posterioară, poate determina o deplasare posterioară a cortexului anterior al fragmentului cap‑gât.

3) Datorită rezoluției limitate a fluoroscopiei intraoperatorii, un pas cortical de 2 mm poate să nu fie observat în timpul intervenției chirurgicale, iar o ușoară malaliniere poate fi interpretată greșit ca aliniere neutră.

4) Contracția musculară postoperatorie și mobilizarea precoce pot contribui la o deplasare secundară. Această instabilitate dinamică poate duce, în final, la o susținere corticală insuficientă, colaps progresiv și eșec al implantului.

3. Tehnici compensatorii pentru îmbunătățirea stabilității

Obținerea unei reduceri satisfăcătoare – în special a unui sprijin cortical anteromedial pozitiv – este esențială pentru stabilitatea fracturii. Prin urmare, recomandăm utilizarea unui cârlig osos pentru ridicarea fragmentului cap–gât, creând intenționat un sprijin „dublu-pozitiv” atât al corticalei mediale, cât și al celei anterioare. În special, sprijinul cortical anterior pozitiv acționează ca o amortizare mecanică pentru a compensa eventualele pierderi postoperatorii ale reducerii. Este important de menționat că această poziție țintă poate fi ușor vizualizată în timpul intervenției chirurgicale: pe o imagine laterală oblică de 30° trebuie să se observe suprapunerea cortexului anteromedial distal peste vârful fragmentului proximal. Această tehnică de reducere nu necesită expunerea directă a situsului fracturii; poate fi realizată printr-o incizie mică, cu ghidarea cârligului osos prin palpare digitală, fără vizualizare directă. Această abordare evită disecția extensivă a țesuturilor moi, păstrează structurile vasculare înconjurătoare și minimizează perturbarea hematomei și a aportului sanguin la nivelul fracturii.

Totuși, datorită „golului” creat de impactarea osului spongios, fragmentul cap‑gât tinde să alunece în cavitatea medulară femurală. Rezultatele noastre arată că rata pierderii reducției a fost semnificativ mai mare în grupul fără fixare temporară cu șuruburi K comparativ cu grupul cu șuruburi K. În timpul intervenției chirurgicale, suportul cortical este foarte fragil și dificil de menținut. Prin urmare, este esențial să se utilizeze 1–2 șuruburi K pentru fixarea temporară a fracturii înainte de introducerea tijei pentru a preveni pierderea reducției intraoperatorie.