Egenskaper og kirurgiske teknikker for «double-intra»-typen irreduksible intertrokanteriske frakturer

Intertrokanteriske frakturer er én av de tre store osteoporotiske frakturtypene, med høy forekomst, høy grad av funksjonshemming og høy andel mislykkede internfiksjoner. Lukket reduksjon og intramedullær nailing er i dag førstevalg for behandling av intertrokanteriske frakturer. De fleste av disse frakturtypene kan oppnå tilfredsstillende reduksjon ved hjelp av traksjon kombinert med intern/ekstern rotasjon. Noen spesielle frakturtyper er imidlertid vanskelige å redusere lukket og krever ofte åpen reduksjon, og blir ofte betegnet som «irreduksible» intertrokanteriske frakturer.

I 2025 publiserte det nyeste nummeret av Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) en studie av ortopediteamet ved Yangpu Hospital, Tongji University i Shanghai, om en spesifikk type intertrokanterisk brudd som kjennetegnes av vanskeligheter med reduksjon og en tendens til gjenutplassering under og etter operasjon.

Teamet kalte denne spesifikke bruddtypen «double-intra» intertrokanterisk brudd. De to «intra»-komponentene refererer til:

- Intrakapsulært – den fremre bruddlinjen ved intertrokanterisk brudd ligger innenfor leddkapselen;
- Intramedyllært – hodet-halsfragmentet er presset inn i beinmargshulen.

Studieresultater

Totalt 28 pasienter ble inkludert i denne studien, med følgende resultater:

1. Intraoperativ og postoperativ endring i reduksjonskvalitet

Ved å bruke reduksjonskvalitetskriteriene som professor Zhang Shimin (Chang-kriteriene) foreslo, oppnådde alle 28 pasientene en «utmerket» reduksjon (poengsum 4) før innsetting av spikern: 16 ved manuell manipulasjon og 12 med beinhake-assistert hevereduksjon. Etter intramedullær spiking sank reduksjonskvaliteten til «akseptabel» (poengsum 3 eller 2) hos 10 pasienter og til «dårlig» hos 3 pasienter.

Andelen reduksjonstap som skyldes spikering var 46,4 % (13/28). Postoperativ 3D-CT viste at bare 8 pasienter (28,6 %, 8/28) oppnådde anteromedial kortikal støtte, mens 20 pasienter (71,4 %, 20/28) mistet anteromedial støtte fullstendig. I forhold til umiddelbart postoperative fluoroskopibilder viste 7 av 15 pasienter (46,7 %, 7/15) ytterligere tap av anteromedial kortikal støtte ved oppfølging.

Hos pasienten vist ovenfor ble anteromedial kortikal støtte opprettholdt etter midlertidig K‑wire-fiksering fulgt av innsetting av spikern, og var fortsatt til stede ved oppfølging etter 1,5 år.

Pasienten ovenfor oppnådde nøytral støtte umiddelbart etter operasjonen, men mistet anteromedial kortikal støtte ved oppfølging etter 18 måneder.

2. Virkning av midlertidig K‑wire-fiksering

Totalt 9 pasienter fikk midlertidig K‑wire-fiksering intraoperativt. Hos 2 av disse måtte K‑wiren fjernes under kirurgi fordi den hindret innsettingen av spikern. Totalt opplevde 1 av disse 9 pasientene tap av reduksjon etter plassering av spikern, mens de resterende 8 opprettholdt reduksjonen.

I motsetning til dette tapte 12 av de 19 pasientene uten midlertidig K‑wire-fiksering kortikal støtte etter innsetting av spikern, mens 7 opprettholdt den. Andelen intraoperativt tap av reduksjon i gruppen uten K‑wire (63,2 %, 12/19) var betydelig høyere enn i gruppen med K‑wire (11,1 %, 1/9).

Diskusjon

1. Forholdet mellom bruddkarakteristika og vanskelig reduksjon

Anatomisk sett er trokanterregionen forbindelsen mellom lårhalsen og metafysen, med flere spesifikke egenskaper. For det første er lårhalsen relativt smal og består hovedsakelig av tett kortikal beinvev, mens den distale trokanteriske tverrsnittet er bredere og består hovedsakelig av svampaktig beinvev. Derfor har hodet–halsfragmentet en tendens til å gli inn i den bredere markhulen i lårbenets skaft og bli låst på plass av beinvev. For det andre er intertrokanterlinjen en fremtredende kam ved forbindelsen mellom halsen og den fremre overflaten av skaftet. Den mediale armen av iliofemoralligamentet går over den fremre overflaten av lårhodet og fester seg til den nedre delen av intertrokanterlinjen. Klassiske lærebøker og omfattende litteratur beskriver intertrokanterfrakturer som ekstrakapsulære. Imidlertid er den fremre frakturlinjen ved intertrokanterfrakturer vanligvis ekstrakapsulær eller transkapsulær, mens en liten andel er fullstendig intrakapsulære. Ved intrakapsulære frakturer kan den fremre kapselen fungere som en bløtv evsbarriere som begrenser fremoverforskyvning av fragmentet og dermed hindrer fremoverreduksjon.

2. Forholdet mellom bruddkarakteristika og tendens til ny forskyvning

Vi observerte at denne bruddundergruppen er svært utsatt for tap av kortikal støtte både under og etter operasjon, selv etter en innledende tilfredsstillende reduksjon. Basert på de spesifikke anatomiiske egenskapene til «dobbel-intra»-bruddet, foreslår vi følgende biomekaniske forklaringer:

1) Den innledende intramedullære impaksjonen av hodet–halsfragmentet komprimerer spongiøst vev, noe som etter reduksjon etterlater et stort tomrom i metafysært medullærhulrom. Dette tomrommet gir ingen mekanisk motstand mot hodetfragmentet, noe som fører til senere senkning og til slutt ny impaksjon i medullærhulrommet. Dette er spesielt problematisk hos eldre pasienter, der alvorlig osteoporose betydelig reduserer festeegenskapene til spongiøst vev og implantater, og dermed akselererer sekundær forskyvning.

2) Tyngdekraften i liggende stilling, kombinert med kontinuerlig spenning fra den bakre kapselen, kan føre til bakoverforskyvning av den fremre kortikalen på hodet–halsfragmentet.

3) På grunn av den begrensede oppløsningen i intraoperativ fluoroskopi kan et kortikalt trinn på 2 mm gå ubemerket hen under kirurgi, og mild feiljustering kan misfortolkes som nøytral justering.

4) Postoperativ muskelkontraksjon og tidlig mobilitet kan bidra til sekundær forskyvning. Denne dynamiske ustabiliteten kan til slutt føre til dårlig kortikal støtte, gradvis kollaps og implanteringsfeil.

3. Kompensatoriske teknikker for å forbedre stabilitet

Å oppnå tilfredsstillende reduksjon – spesielt å få positiv anteromedial kortikal støtte – er avgjørende for stabiliteten til bruddet. Derfor anbefaler vi bruk av en benkrok for å heve hode–hals‑fragmentet og bevisst skape «dobbeltpositiv» støtte av både den mediale og anteriore kortikalen. Spesielt fungerer positiv anterior kortikal støtte som en mekanisk buffer for å ta opp eventuell postoperativ reduksjonstap. Det er viktig å merke seg at denne målposisjonen er lett å visualisere intraoperativt: En lateral skråvisning på 30° bør vise overlapp mellom den distale anteromediale kortikalen og spissen på det proksimale fragmentet. Denne reduksjonsteknikken krever ikke direkte eksponering av bruddstedet; den kan utføres gjennom en liten innskjæring, der benkroken styres ved hjelp av fingerpalpasjon uten direkte visuell kontroll. Denne fremgangsmåten unngår omfattende bløtvevsdisseksjon, bevart omkringliggende vaskulære strukturer og minimerer forstyrrelser av bruddhematomet og blodforsyningen.

Imidlertid, på grunn av «tomrommet» som oppstår ved impaksjon av spongiøst bein, har hode-hals-fragmentet en tendens til å gli inn i femurens medullære hulrom. Våre funn viser at tap av reduksjon var betydelig høyere i gruppen uten midlertidig K-trådfiksering sammenlignet med gruppen med K-tråd. Under kirurgi er kortikal støtte svært skjør og vanskelig å opprettholde. Derfor er det avgjørende å bruke 1–2 K-tråder for midlertidig frakturfiksering før innsetting av nagg, for å forhindre intraoperativt tap av reduksjon.