Características e Técnicas Cirúrgicas do Tipo "Double‑Intra" de Fraturas Intertrocanterianas Irredutíveis

As fraturas intertrocanterianas são um dos três principais tipos de fraturas osteoporóticas, com alta incidência, altas taxas de incapacidade e altas taxas de falha na fixação interna. A redução fechada e a fixação intramedular com haste são atualmente o tratamento de primeira linha para fraturas intertrocanterianas. A maioria dessas fraturas pode alcançar uma redução satisfatória com tração combinada à rotação interna/externa. Contudo, alguns tipos especiais de fratura são difíceis de reduzir de forma fechada e exigem redução aberta, sendo frequentemente denominados fraturas intertrocanterianas "irredutíveis".

Em 2025, a mais recente edição do Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) publicou um estudo da equipe de ortopedia do Hospital Yangpu, da Universidade Tongji, em Xangai, sobre um tipo específico de fratura intertrocanteriana caracterizado por dificuldade de redução e tendência à redislocação durante e após a cirurgia.

A equipe denominou esse tipo específico de fratura de "double‑intra" fratura intertrocanteriana. Os dois componentes "intra" referem‑se a:

- Intracapsular – a linha de fratura anterior da fratura intertrocanteriana localiza‑se dentro da cápsula articular;
- Intramedular – o fragmento cabeça‑pescoço está impactado na cavidade medular.

Resultados do estudo

Um total de 28 pacientes foi incluído neste estudo, com os seguintes resultados:

1. Alterações intraoperatórias e pós-operatórias na qualidade da redução

Utilizando os critérios de qualidade da redução propostos pelo Professor Zhang Shimin (critérios Chang), todos os 28 pacientes obtiveram uma redução "excelente" (pontuação 4) antes da inserção do pino: 16 por manipulação manual e 12 com redução por alavanca assistida por gancho ósseo. Após a fixação intramedular, a qualidade da redução caiu para "aceitável" (pontuação 3 ou 2) em 10 pacientes e para "pobre" em 3 pacientes.

A taxa de perda de redução devido à inserção do pino foi de 46,4% (13/28). A tomografia computadorizada 3D pós-operatória revelou que apenas 8 pacientes (28,6%, 8/28) obtiveram suporte cortical anteromedial, enquanto 20 pacientes (71,4%, 20/28) perderam totalmente esse suporte. Comparadas com as imagens fluoroscópicas imediatamente pós-operatórias, 7 dos 15 pacientes (46,7%, 7/15) apresentaram perda adicional de suporte cortical anteromedial no acompanhamento.

No paciente mostrado acima, o suporte cortical anteromedial foi mantido após a fixação temporária com pinos de Kirschner seguida da inserção do parafuso intramedular e ainda estava presente na avaliação de acompanhamento de 1,5 ano.

O paciente acima obteve suporte neutro imediatamente após a cirurgia, mas perdeu o suporte cortical anteromedial na avaliação de acompanhamento de 18 meses.

2. Efeito da fixação temporária com pinos de Kirschner

Um total de 9 pacientes recebeu fixação temporária com pinos de Kirschner durante a cirurgia. Em 2 desses pacientes, o pino teve de ser removido durante a operação porque obstruía a inserção do parafuso intramedular. No geral, entre esses 9 pacientes, 1 apresentou perda de redução após a colocação do parafuso, enquanto os demais 8 mantiveram a redução.

Em contraste, entre os 19 pacientes sem fixação temporária com pinos de Kirschner, 12 perderam o suporte cortical após a inserção do parafuso e 7 o mantiveram. A taxa intraoperatória de perda de redução no grupo sem pino de Kirschner (63,2%, 12/19) foi significativamente maior do que no grupo com pino de Kirschner (11,1%, 1/9).

Discussão

1. Relação entre as características da fratura e a redução difícil

Anatomicamente, a região trocantérica é a junção entre o colo do fêmur e a metáfise, apresentando diversas características específicas. Em primeiro lugar, o colo do fêmur é relativamente estreito e composto principalmente por osso cortical denso, ao passo que a secção transversal distal da região trocantérica é mais larga e consiste predominantemente em osso esponjoso. Consequentemente, o fragmento cabeça‑colo tende a deslizar para a cavidade medular mais ampla do corpo do fêmur e a ficar preso pelo tecido ósseo. Em segundo lugar, a linha intertrocantérica é uma crista proeminente na junção entre o colo e a superfície anterior do corpo do fêmur. O braço medial do ligamento iliofemoral passa sobre a superfície anterior da cabeça do fêmur e insere‑se na parte inferior da linha intertrocantérica. Manuais clássicos e uma vasta literatura descrevem as fraturas intertrocantéricas como extracapsulares. Contudo, a linha de fratura anterior nas fraturas intertrocantéricas é, na maioria dos casos, extracapsular ou transcapsular, enquanto uma pequena proporção é totalmente intracapsular. Nas fraturas intracapsulares, a cápsula anterior pode atuar como uma barreira de tecido mole, limitando o deslocamento anterior do fragmento e, assim, dificultando a redução anterior.

2. Relação entre as características da fratura e a tendência à redislocação

Observamos que este subtipo de fratura apresenta alta propensão à perda de suporte cortical tanto durante quanto após a cirurgia, mesmo após uma redução inicial satisfatória. Com base nas características anatômicas específicas da fratura "duplo-intra", propomos as seguintes explicações biomecânicas:

1) A impacção intramedular inicial do fragmento cabeça-pescoço comprime as trabéculas esponjosas, deixando um grande espaço vazio na cavidade medular metafisária após a redução. Esse espaço vazio não oferece resistência mecânica ao fragmento da cabeça, levando à subsidência subsequente e, eventualmente, à reimpacção na cavidade medular. Isso é particularmente problemático em pacientes idosos, nos quais a osteoporose grave reduz significativamente a capacidade de fixação do osso esponjoso e dos implantes, acelerando o deslocamento secundário.

2) A gravidade na posição supina, combinada com a tensão contínua da cápsula posterior, pode causar um deslocamento posterior do córtex anterior do fragmento cabeça-pescoço.

3) Devido à resolução limitada da fluoroscopia intraoperatória, um degrau cortical de 2 mm pode não ser percebido durante a cirurgia, e um leve mau alinhamento pode ser interpretado erroneamente como alinhamento neutro.

4) A contração muscular pós-operatória e a mobilização precoce podem contribuir para um deslocamento secundário. Essa instabilidade dinâmica pode, em última análise, levar a um suporte cortical inadequado, colapso progressivo e falha do implante.

3. Técnicas compensatórias para melhorar a estabilidade

Alcançar uma redução satisfatória—especialmente obtendo suporte cortical anteromedial positivo—é crucial para a estabilidade da fratura. Por isso, recomendamos o uso de um gancho ósseo para elevar o fragmento cabeça‑pescoço, criando deliberadamente um suporte "duplo‑positivo" tanto da cortical medial quanto da anterior. Em particular, o suporte cortical anterior positivo atua como um amortecedor mecânico para acomodar eventuais perdas de redução pós‑operatórias. Importa destacar que esta posição-alvo é facilmente visualizada durante a cirurgia: numa vista lateral oblíqua de 30°, deve observar‑se sobreposição entre a cortical anteromedial distal e a ponta do fragmento proximal. Esta técnica de redução não exige exposição direta do local da fratura; pode ser realizada através de uma pequena incisão, com o gancho ósseo guiado pela palpação digital, sem visualização direta. Esta abordagem evita a dissecção extensa dos tecidos moles, preserva as estruturas vasculares circundantes e minimiza a perturbação do hematoma fraturário e do suprimento sanguíneo.

No entanto, devido ao "vazio" criado pelo impacto do osso esponjoso, o fragmento cabeça‑colo tende a deslizar para a cavidade medular femoral. Nossos achados mostram que a taxa de perda de redução foi significativamente maior no grupo sem fixação temporária com fio de Kirschner comparado ao grupo com fio de Kirschner. Durante a cirurgia, o suporte cortical é muito frágil e difícil de manter. Portanto, é essencial utilizar 1‑2 fios de Kirschner para fixação temporária da fratura antes da inserção do pino intramedular, a fim de prevenir a perda intraoperatória da redução.