Карактеристике и хируршке технике "двојне интра" врсте нередуцибилних интертрохантерних фрактура

Интертрохантеричне фрактуре су једна од три главна остеопоротска фрактура, са високом учесталошћу, високом стопом инвалидности и високом стопом неуспеха унутрашње фиксације. Затворена редукција и интрамедуларно ноктирање тренутно су третман прве линије за интертрохантерске фрактуре. Већина ових прелома може постићи задовољавајуће смањење при трци у комбинацији са унутрашњом/ином ротацијом. Међутим, неке посебне врсте фрактура су тешке за редукцију затворено и захтевају отворена редукција, и често се називају "нередуктивно" интертрохантеријске фрактуре.

Године 2025., најновији број часописа Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) објавио је студију ортопедског тима из болнице Јангпу, Универзитета Тонгџи, Шангај, о специфичној врсти интертрохантеричне фрактуре која се карактерише тешкоћом у редукцији и

Тим је назвао овај специфичан тип фрактуре "двојно интра" интертрохантеријска фрактура. Две компоненте "интра" се односе на:

- Интракапсуларно линија предње фрактуре интертрохантеричне фрактуре налази се унутар зглобне капсуле;
- Интрамедулларно фрагмент главе и врата ударен је у медуларну шупљину.

Резултати студије

Укупно 28 пацијената је укључено у ову студију, са следећим резултатима:

1. у вези са Интраоперативне и постоперативне промене у квалитету редукције

Користећи критеријуме квалитета редукције које је предложио професор Чанг Шимин (Цханг критеријуми), сви 28 пацијената постигло је "одлично" редукцију (посценарење 4) пре уноса ноктију: 16 путем ручне манипулације и 12 са редукцијом лопате уз помоћ ко Након интрамедуларног ногњењавања, квалитет редукције пао је на " прихватљив " (оцени 3 или 2) код 10 пацијената и на " лош " код 3 пацијента.

Стопа губитка смањења због уноса ноктију била је 46, 4% (13/ 28). Постеперативна 3Д ЦТ показала је да је само 8 пацијената (28, 6%, 8/28) постигло антеромедијалну кортикалну подршку, док је 20 пацијената (71, 4%, 20/28) потпуно изгубило антеромедијалну подршку. У поређењу са непосредно послеоперативним флуороскопским сликама, 7 од 15 пацијената (46, 7%, 7/15) показало је даље губитак антеромедијалне кортикалне подршке на следећи третман.

У пацијенту који је приказан горе, антеромедијална кортикална подршка је одржавана након привремене фиксације К- жице, а затим и инсталирања ноктију, и још увек је присутна након 1, 5 година праћења.

Позитивни пацијент је одмах након операције постигао неутралну подршку, али је изгубио антеромедијалну кортикалну подршку након 18 месеци праћења.

2. Уколико је потребно. Ефекат привременог фиксације К-провода

Укупно 9 пацијената је примило привремену фиксацију К- жица интраоперативно. У 2 случаја, К-жица је морала бити уклоњена током операције јер је спречала уношење ноктију. Укупно, међу овим 9 пацијената, 1 је доживео губитак редукције након поставке ноктију, док је преосталих 8 задржало редукцију.

За разлику од тога, међу 19 пацијената без привремене фиксације К- жице, 12 је изгубило кортикалну подршку након уноса ноктију и 7 је одржало. Стопа губитка интраоперативног смањења у групи која није имала К- жице (63, 2%, 12/19) била је значајно већа од групе која је имала К- жице (11, 1%, 1/9).

Дискусија

1. у вези са Однос између карактеристика кршења и тешкоће у редукцији

Анатомски, трокантерична област је уједнош између бедничког врата и метафизе, са неколико специфичних карактеристика. Прво, врато бубрега је релативно уско и састоји се углавном од густе кости кортикале, док је дистални трокантерични поперечни пресек шири и састоји се углавном од костице. Због тога, фрагмент главе и врата има тенденцију да се клизне у ширу медуларну шупљину бубрежне оштрине и да се затвара костним ткивом. Друго, интертрохантеријска линија је истакнути гребен на месту састанка врата и предње површине вала. Медијална рука лиофеморалног лигамента пролази преко предње површине феморалне главе и причвршћује се са доњем делом интертрохантеријске линије. Класични уџбеници и обична литература описују интертрохантеријске фрактуре као екстракапсуларне. Међутим, предња линија фрактуре интертрохантерних фрактура је најчешће екстракапсуларна или транскапсуларна, док је мали део потпуно интракапсуларна. У интракапсуларним фрактурама, предња капсула може да делује као баријера меких ткива, ограничавајући предње померање фрагмента и тако спречавајући предње смањење.

2. Уколико је потребно. Однос између карактеристика фрактуре и тенденције за преусмеравање

Наостали смо да је овај подтип фрактуре веома склон губитку кортикалне подршке и током и након операције, чак и након почетног задовољавајућег смањења. На основу специфичних анатомских карактеристика "двојне интра" фрактуре, предлажемо следеће биомеханичке објашњења:

1) Почетни интрамедуларни импакт фрагмента главе и врата компресира канцелозне трабекуле, остављајући велики празнину у метафизалној медуларној шупљини након редукције. Овај празнина не пружа механички отпор на фрагмент главе, што доводи до каснијег спуштања и евентуалног поново удара у медуларну шупљину. Ово је посебно проблематично код старијих пацијената, где тешка остеопороза значајно смањује способност фиксације канцелозне кости и имплантата, убрзавајући секундарно измештање.

2) Гравитација у положају лежања, у комбинацији са континуираним напетом из задње капсуле, може изазвати задње померање предње коре фрагмента главе-врха.

3) Због ограничене резолуције интраоперативне флуороскопије, 2 мм кора кора можда неће бити препознат током операције, а благи неправилни равнац може се погрешно интерпретирати као неутрални равнац.

4) Постепене контракције мишића и рана мобилизација могу допринети секундарном измештању. Ова динамичка нестабилност може на крају довести до лошег подршке кортикала, постепеног колапса и неуспеха имплантата.

3. Уколико је потребно. Компенсационе технике за побољшање стабилности

Достизање задовољавајуће редукције, посебно добијање позитивне антеромедијалне кортикалне подршке, је од кључне важности за стабилност прелома. Зато препоручујемо да се костним куком подигне фрагмент главе и врата, стварајући намерно "двоструко позитивну" подршку и медијалном и предњем кораку. Посебно, позитивна предња кортикална подршка делује као механички буфер за прилагођавање потенцијалном построперативном губитку редукције. Важно је напоменути да се ова мета лако визуелизује у операцији: 30° нагинити бочни поглед треба да показује преклапање дисталног антеромедијалног кора са проксималним врхом фрагмента. Ова техника редукције не захтева директну излагање места фрактуре; може се извршити кроз мали рез, са куком костима вођеном палпацијом прстију без директне визуелизације. Овај приступ избегава екстензивно дисецирање меких ткива, очува околне васкуларне структуре и свежи до минимума поремећај хематома прелома и снабдевања крвљу.

Међутим, због "празноће" настале ударом костију, фрагмент главе и врата има тенденцију да се клизне у костовни кочан. Наше резултате показују да је стопа губитка редукције била значајно већа у групи без привременог фиксације К-провода у поређењу са групом К-провода. Током операције, кортикална подршка је веома крхка и тешко се одржава. Стога је неопходно користити 1-2 К- жице за привремено фиксацију фрактуре пре стављања ноктију како би се спречио губитак редукције у операцији.