Характеристики и хирургични техники при „двойно-вътрешния“ тип нередуцирани интертрохантерни фрактури

Интертрохантерните фрактури са една от трите основни остеопоротични фрактури, характеризиращи се с висока честота на срещане, висок процент инвалидност и висок процент неуспех на вътрешна фиксация. Затворена редукция и интрамедуларно набиване в момента са първият избор за лечение на интертрохантерни фрактури. Повечето от тези фрактури могат да бъдат успешно редуцирани чрез тракция в комбинация с вътрешно/външно ротационно движение. Обаче някои специални типове фрактури са трудни за затворена редукция и изискват открита редукция; те често се наричат „нередуцирани“ интертрохантерни фрактури.

През 2025 г. последният брой на Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) публикува проучване от ортопедичния екип на болница Янпу при Тонджи Университет, Шанхай, относно специфичен тип интертрохантерна фрактура, характеризираща се с трудности при редукция и склонност към повторно преместване по време и след операция.

Екипът нарече този специфичен тип фрактура „двойна-интра“ интертрохантерна фрактура. Двете компонента „интра“ се отнасят до:

- Интракапсулярна – предната линия на фрактурата при интертрохантерната фрактура се намира вътре в ставната капсула;
- Интрамедуларна – фрагментът глава-врат е втиснат в медуларната кухина.

Резултати от проучването

В проучването бяха включени общо 28 пациента, като резултатите бяха следните:

1. Вътрешнооперативни и следоперативни промени в качеството на редукцията

С използване на критериите за оценка на качеството на редукцията, предложени от професор Чжан Шимин (критерии на Чанг), всички 28 пациенти постигнаха «отлична» редукция (оценка 4) преди инсерцията на гвоздея: 16 чрез ръчна манипулация и 12 — с помощта на костен куки за лостова редукция. След интрамедуларното гвоздеене качеството на редукцията намаля до «приемливо» (оценка 3 или 2) при 10 пациенти и до «лошо» при 3 пациенти.

Честотата на загуба на редукция поради инсерцията на гвоздея беше 46,4 % (13/28). Следоперативната 3D КТ показа, че само при 8 пациенти (28,6 %, 8/28) е постигната антеромедиална кортикална подкрепа, докато при 20 пациенти (71,4 %, 20/28) антеромедиалната подкрепа е напълно изгубена. В сравнение с незабавните следоперативни флуороскопски изображения, при 7 от 15 пациенти (46,7 %, 7/15) е наблюдавано допълнително намаляване на антеромедиалната кортикална подкрепа по време на последващото наблюдение.

При пациентът, показан по-горе, антеромедиалната кортикална поддръжка беше запазена след временна фиксация с К-пин и последваща инсерция на клин, и продължи да присъства при проследяване след 1,5 години.

Пациентът по-горе постигна неутрална поддръжка веднага след операцията, но загуби антеромедиалната кортикална поддръжка при проследяване след 18 месеца.

2. Ефект от временна фиксация с К-пин

Общо 9 пациента получиха временна фиксация с К-пин по време на операцията. При 2 от тях К-пинът трябваше да бъде премахнат по време на хирургичната интервенция, тъй като попречи на инсерцията на клина. Обобщено, сред тези 9 пациента един изпита загуба на редукция след поставяне на клина, докато останалите 8 запазиха редукцията.

В противовес, сред 19-те пациента без временна фиксация с К-пин, 12 загубиха кортикална поддръжка след инсерцията на клина, а 7 я запазиха. Честотата на загуба на редукция по време на операцията в групата без К-пин (63,2 %, 12/19) беше значително по-висока в сравнение с групата с К-пин (11,1 %, 1/9).

Обсъждане

1. Връзка между характеристиките на фрактурата и трудното редуциране

Анатомично трохантерната област представлява съединението между шията на бедрената кост и метафизата, като притежава няколко специфични особености. Първо, шията на бедрената кост е относително тясна и се състои предимно от плътна кортикална кост, докато дисталното трохантерно напречно сечение е по-широко и се състои предимно от губчеста кост. Следователно фрагментът глава–шия има тенденция да се плъзне в по-широката медуларна кухина на бедрената стволна част и да се заключи от костна тъкан. Второ, интертрохантерната линия е изразен гребен в областта на съединението между шията и предната повърхност на ствола. Медиалният клон на илиофеморалната лигаментна структура минава над предната повърхност на главата на бедрената кост и се прикрепва към долния участък на интертрохантерната линия. Класическите учебници и обширната литература описват интертрохантерните фрактури като екстракапсулярни. Всъщност предният фрактурен ръб при интертрохантерните фрактури най-често е екстракапсулярен или транскапсулярен, докато малка част са напълно интракапсулярни. При интракапсулярните фрактури предният капсулен слой може да действа като мекотъканев бариер, ограничавайки предното изместване на фрагмента и по този начин затруднявайки предната редукция.

2. Връзка между характеристиките на фрактурата и склонността към повторно преместване

Наблюдавахме, че този подтип фрактура е изключително податлив на загуба на кортикална подкрепа както по време на операцията, така и след нея, дори и след първоначално задоволително редуциране. Въз основа на специфичните анатомични особености на «двойната интра» фрактура предлагаме следните биомеханични обяснения:

1) Първоначалното интрамедуларно втълпяване на фрагмента глава–врат компресира гъбестите трабекули, оставяйки голяма празнина в метафизарната медуларна кухина след редуцирането. Тази празнина не осигурява механично съпротивление на фрагмента глава, което води до последващо потъване и крайно повторно втълпяване в медуларната кухина. Това е особено проблематично при възрастни пациенти, при които тежка остеопороза значително намалява способността за фиксация на гъбестата кост и имплантите, ускорявайки вторичното преместване.

2) Гравитацията в положение по гръб, комбинирана с непрекъснато напрежение от задната капсула, може да предизвика задно преместване на предния кортекс на фрагмента глава-врат.

3) Поради ограниченията в разрешението на интраоперационната флуороскопия стъпка в кортекса с размер 2 мм може да не бъде забелязана по време на операцията, а лекото неправилно подреждане може да бъде погрешно интерпретирано като неутрално подреждане.

4) Постоперативното свиване на мускулите и ранната мобилизация могат да допринесат за вторично преместване. Тази динамична нестабилност може в крайна сметка да доведе до слаба кортикална подкрепа, постепенен колапс и неуспех на имплантата.

3. Компенсаторни техники за подобряване на стабилността

Постигането на задоволително редуциране – особено осигуряването на положителна антеромедиална кортикална подкрепа – е от решаващо значение за стабилността на фрактурата. Следователно препоръчваме използването на костен кукичък за повдигане на главно-вратния фрагмент, като съзнателно се създава „двойно положителна“ подкрепа както на медиалната, така и на антериорната кортика. По-специално положителната антериорна кортикална подкрепа действа като механичен буфер, който компенсира потенциалната загуба на редукция след операцията. Важно е тази целева позиция да се визуализира лесно по време на операцията: при 30° облика латерална проекция трябва да се наблюдава припокриване на дисталната антеромедиална кортика с върха на проксималния фрагмент. Тази техника за редуциране не изисква директно експониране на мястото на фрактурата; тя може да се извърши чрез малък разрез, като костният кукичък се насочва чрез палпация с пръсти без директна визуализация. Този подход избягва обширна дисекция на меките тъкани, запазва околните васкулярни структури и минимизира нарушението на хематома и кръвоснабдяването в областта на фрактурата.

Обаче поради „празнотата“, създадена от уплътняването на гъбестата кост, фрагментът глава‑шийка има тенденция да се плъзга в костномозъчната кухина на бедрената кост. Резултатите ни показват, че процентът на загуба на редукция е значително по-висок в групата без временна фиксация с К‑жички в сравнение с групата с К‑жички. По време на операцията кортикалната подкрепа е изключително крехка и трудно поддържана. Следователно е съществено да се използват 1‑2 К‑жички за временна фиксация на фрактурата преди инсерцията на клиновидния фиксатор, за да се предотврати загуба на редукция по време на операцията.