Characteristics and Surgical Techniques of the "Double‑Intra" Type of Irreducible Intertrochanteric Fractures

Intertrochanteric fractures are one of the three major osteoporotic fractures, with high incidence, high disability rates, and high rates of internal fixation failure. Closed reduction and intramedullary nailing is currently the first‑line treatment for intertrochanteric fractures. Most of these fractures can achieve satisfactory reduction with traction combined with internal/external rotation. However, some special fracture types are difficult to reduce closed and require open reduction, and are often termed "irreducible" intertrochanteric fractures.

In 2025, the latest issue of the Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) published a study by the orthopaedic team from Yangpu Hospital, Tongji University, Shanghai, on a specific type of intertrochanteric fracture characterized by difficulty in reduction and a tendency for redisplacement during and after surgery.

The team named this specific fracture type the "double‑intra" intertrochanteric fracture. The two "intra" components refer to:

- Intracapsular – the anterior fracture line of the intertrochanteric fracture lies within the joint capsule;
- Intramedullary – the head‑neck fragment is impacted into the medullary cavity.

Study Results

A total of 28 patients were included in this study, with the following results:

1. Mutationes intraoperatoriae et postoperatoriae in qualitate reductionis

Usura criteriorum pro qualitate reductionis a Professore Zhang Shimin (criteriis Chang) propositorum, omnes 28 patientes antequam clavus insereretur "excellente" reductione (puncto 4) adfecti sunt: 16 per manipulationem manualem et 12 per reductionem levaris assistentem osseum uncum. Post insertionem clavi intramedullaris, qualitas reductionis in 10 patientibus ad "acceptabilem" (punctum 3 aut 2) et in 3 patientibus ad "pauperculam" diminuit.

Ratio amissionis reductionis ob insertionem clavi 46.4% (13/28) erat. Tomographia computatorialis tridimensionalis postoperatoria ostendit solum 8 patientes (28.6%, 8/28) supportum corticale anteromediale assecutos esse, dum 20 patientes (71.4%, 20/28) supportum corticale anteromediale omnino amisissent. Comparatione cum imaginibus fluoroscopicis immediate postoperatoriis, 7 ex 15 patientibus (46.7%, 7/15) ulteriorem amissionem supporti corticalis anteromedialis in sequela demonstraverunt.

In patiente supra monstrato, supportum corticale anteromediale manebat post fixationem temporariam per clavum K‑wire, deinde post insertionem nucis, et adhuc praesens erat ad examen sequentis anno et medio.

Patiens supra neutrale supportum statim post operationem consecutus est, sed supportum corticale anteromediale amisisse est ad examen sequentis mense duodevicensimo.

2. Effectus fixationis temporariae per clavum K‑wire

Toto numero novem patientes fixationem temporariam per clavum K‑wire intraoperationem acceperunt. In duobus horum, clavus K‑wire intra operationem remota est quia insertionem nucis impediens erat. In universo, inter hos novem pacientes, unus reductionem amisit post positionem nucis, dum reliqui octo reductionem retinuerunt.

Contra, inter decem et novem patientes sine fixatione temporaria per clavum K‑wire, duodecim supportum corticale post insertionem nucis amiserunt et septem retinuerunt. Ratio intraoperationis amissionis reductionis in gruppo sine clavo K‑wire (63.2%, 12/19) multo maior erat quam in gruppo cum clavo K‑wire (11.1%, 1/9).

Disputatio

1. Relatio inter characteristicas fracturae et reductionem difficilis

Anatomicamente, regio trochanterica est iunctura inter collum femorale et metaphysin, cum pluribus characteristicis specificis. Primo, collum femorale est relativus angustum et constat praecipue ex ossibus corticalibus densis, dum transversa sectio distalis trochanterica est latior et constat praecipue ex ossibus cancellosis. Propterea fragmentum capitis‑collum tendit glissare in cavitas medullaris latioris femoris et inhaerere per textum osseum. Secundo, linea intertrochanterica est crista prominens in iunctura inter collum et superficiem anteriorem scaphae. Pars medialis ligamenti iliofemoralis transcurrit super superficiem anteriorem capitis femoris et adhaeret ad partem inferiorem lineae intertrochantericae. Libri classici et literatura ampla describunt fracturas intertrochantericas ut extra capsulares. Tamen linea fracturae anterioris in fracturis intertrochantericis saepissime est extra capsularis aut trans capsularem, dum parva pars est omnino intra capsularem. In fracturis intra capsularem, capsula anterior potest agere ut barriera textus mollis, limitans dislocationem anteriorem fragmenti et ideo impedire reductionem anteriorem.

2. Relatio inter characteristicas fracturae et tendentiam ad redispersum

Observavimus quod haec subtypus fracturae valde prone est ad amissionem supportis corticalis tam durante quam post chirurgiam, etiam post reductionem initialem satisfactoriam. Ex specificis characteristicis anatomicis fracturae "duplex‑intra", sequentes explicationes biomechanicas proponimus:

1) Impactio intramedullaris initialis fragmenti capitis‑colli comprimit trabeculas spongiosas, relinquens magnam vacuitatem in cavitate medullari metaphyseos post reductionem. Haec vacuitas nullam resistentiam mechanicam praebet fragmento capitis, ducens ad subsidentiam subsequentem et tandem ad re‑impactum in cavitatem medullarem. Hoc praesertim problematicum est in aetate senili, ubi osteoporosis gravis valde minuit capacitatem fixationis ossis spongiosi et implantorum, accelerans displacementem secundariam.

2) Gravitas in positione supina, combinata cum tensione continua capsulae posterioris, potest causare dislocationem posteriorem corticis anterioris fragmenti capitis‑colli.

3) Propter resolutionem limitatam fluoroscopiae intraoperatoriae, gradus corticalis 2 mm forsan non percipitur durante chirurgia, et malallignatio levis falsa interpretatio potest habere ut allignatio neutra.

4) Contractio musculorum postoperationis et mobilizatio prima potest contribuere ad dislocationem secundariam. Haec instabilitas dynamica ultro potest ducere ad supportum corticale defectuosum, col laps um gradualem, et defectum implantationis.

3. Technicae compensatoriae ad stabilitatem augendam

Adiungere reductionem satis bonam—praesertim obtinere positivum supportum corticale anteromediale—est fundamentale ad stabilitatem fracturae. Ideo, suademus ut uncus ossium adlevet fragmentum capitis‑colli, creans intente "duplex‑positivum" supportum utriusque corticis medialis et anterioris. Praesertim, positivum supportum corticale anterius agit ut tamquam buffer mechanicus ad accommodandum eventualem postoperationem reductionis amissionem. Importanter, haec positio quaesita facile videtur intra operationem: visus obliquus lateralis 30° debet ostendere superpositionem corticis anteromedialis distalis cum apice fragmenti proximalis. Haec technica reductionis non requirit expositionem directam loci fracturae; potest perfici per incisionem parvam, cum uncus ossium dirigatur per palpare digitalem absque visione directa. Haec ratio evitat dissectionem extensam textuum mollis, conservat structuras vasculares circumiacentes, et minuit perturbationem haematoma fracturae et supply vascularis.

Tamen, propter "vacuum" quod creavit impactionis ossis spongiosi, fragmentum capitis‑colli tendit ad glissare in cavitas medullaris femoris. Resultata nostra ostendunt quod ratio amissionis reductionis erat significative altior in gruppo sine fixatione temporaria fili K quam in gruppo cum filo K. Durante chirurgiam, supportum corticale est valde fragile et difficile retinere. Ideo, essentialis est usus unius vel duorum filorum K pro fixatione temporaria fracturae antequam clavus inseratur, ut amissio reductionis intraoperativa praeveniatur.