A „kétszeres belső” típusú irredukibilis intertrochanteralis törések jellemzői és sebészi technikái

Az intertrochanteralis törések az osteoporosis három fő törésének egyike, amelyek magas incidenciával, magas rokkantsági aránnyal és magas belső rögzítési kudarcokkal járnak. Jelenleg a zárt redukció és az intramedullaris clamping az intertrochanteralis törések első vonalbeli kezelése. Ezeknek a töréseknek a legtöbbje kielégítő redukciót ér el a húzás és a belső/külső rotáció kombinációjával. Bizonyos speciális törési típusok azonban nehezen redukálhatók zártan, és nyitott redukciót igényelnek, ezért gyakran „irredukibilis” intertrochanteralis töréseknek nevezik őket.

2025-ben a Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) legújabb száma közölte Yangpu Kórház, Tongji Egyetem, Sanghaj ortopéd csapatának tanulmányát egy olyan intertrochanterikus törésről, amely jellemzően nehezen redukálható, és műtét közben és után is hajlamos újraelmozdulni.

A csapat ezt a specifikus törtípust „double-intra” intertrochanterikus törésnek nevezte el. A két „intra” komponens a következőket jelenti:

- Intrakapszuláris – az intertrochanterikus törés elülső törési vonala a ízületi tokon belül helyezkedik el;
- Intramedulláris – a fej-nyak töredék a csontvelőüregbe nyomódik be.

Tanulmány eredményei

Ebben a tanulmányban összesen 28 beteget vontak be, az alábbi eredményekkel:

1. A redukció minőségének intraoperatív és posztoperatív változásai

Zhang Shimin professzor (Chang-kritériumok) által javasolt redukcióminőségi kritériumok alkalmazásával mind a 28 betegnél „kiváló” redukciót (4-es pontszám) értek el a csavarkötés előtt: 16 esetben manuális manipulációval, 12 esetben csontakasztó segítségével végzett emelőredukcióval. Az intramedullaris rögzítést követően a redukció minősége 10 betegnél „elfogadhatóra” (3-as vagy 2-es pontszám), 3 betegnél pedig „rosszra” romlott.

A csavarkötés miatti redukcióveszteség aránya 46,4 % (13/28) volt. A posztoperatív 3D CT-vizsgálat kimutatta, hogy csupán 8 betegnél (28,6 %, 8/28) alakult ki anteromedialis kortikális támasz, míg 20 betegnél (71,4 %, 20/28) teljesen elveszett az anteromedialis támasz. Az azonnali posztoperatív fluoroszkópos képekhez képest a követés során 7 betegnél (15-ből, 46,7 %, 7/15) további anteromedialis kortikális támasz-veszteség figyelhető meg.

A fenti betegnél az anteromedialis kortikális támasz megmaradt a temporális K-drót rögzítés után, majd a clavicle bevezetését követően, és 1,5 évvel a műtét után is fennállt.

A fenti beteg azonnal semleges támaszt ért el a műtét után, de az anteromedialis kortikális támasz elveszett a 18 hónapos követés során.

2. A temporális K-drót rögzítés hatása

Összesen 9 betegnél végeztek intraoperatív temporális K-drót rögzítést. Ebből kettőnél a K-drótot a műtét során eltávolították, mert akadályozta a clavicle bevezetését. Összességében ezen 9 beteg közül 1-nél következett be redukcióvesztés a clavicle elhelyezése után, míg a többi 8 betegnél megmaradt a redukció.

Ezzel szemben a 19 beteg közül, akiknél nem alkalmaztak temporális K-drót rögzítést, 12-nél veszítették el a kortikális támaszt a clavicle bevezetése után, míg 7-nél megmaradt. A nem K-drót csoportban az intraoperatív redukcióvesztés aránya (63,2 %, 12/19) szignifikánsan magasabb volt, mint a K-drót csoportban (11,1 %, 1/9).

Vitaprobléma

1. A törés jellemzőinek és a nehéz redukció közötti összefüggés

Anatómiai szempontból a trochanterikus régió a combcsontnyak és a metafízis találkozási pontja, amely több jellegzetes tulajdonsággal rendelkezik. Először is a combcsontnyak viszonylag keskeny, és főként sűrű kortikális csontból áll, míg a distális trochanterikus keresztmetszet szélesebb, és főként kancellózus csontból épül fel. Ennek következtében a fej–nyak szegmentum hajlamos becsúszni a combcsonttövis szélesebb csontvelőüregébe, és ott a csontszövet által rögzítődni. Másodszor az intertrochanterikus vonal egy kiemelkedő éles vonal a nyak és a tövis elülső felületének találkozásánál. Az iliofemoralis szalag belső karja áthalad a combcsontfej elülső felületén, és az intertrochanterikus vonal alsó részéhez tapad. A klasszikus tankönyvek és a széles irodalom általában extracapsularis törésekként írják le az intertrochanterikus töréseket. Azonban az intertrochanterikus törések elülső törésvonala leggyakrabban extracapsularis vagy transcapsularis, míg kisebb arányban teljesen intracapsularis. Intracapsularis törések esetén az elülső tok szöveti akadályként működhet, korlátozva a szegmentum elülső eltolódását, és így akadályozva az elülső redukciót.

2. A törésjellemzők és az újraelmozdulás hajlamának kapcsolata

Megfigyeltük, hogy ez a törésaltípus nagyon hajlamos a kortikális támasz elvesztésére a műtét során és után egyaránt, még akkor is, ha a kezdeti redukció kielégítő volt. A „dupla belső” törés specifikus anatómiai jellemzői alapján a következő biomechanikai magyarázatot adjuk:

1) A fej–nyak szegment kezdeti intramedulláris behatolása összenyomja a kancellózus trabekulákat, így a redukció után nagy üreg keletkezik a metafízis belső üregében. Ez az üreg nem nyújt mechanikai ellenállást a fejszegmentnek, ami a későbbi besüllyedéshez és végül az újra behatoláshoz vezet a csontvelőüregbe. Ez különösen problémás idősebb betegeknél, ahol a súlyos osteoporosis jelentősen csökkenti a kancellózus csont és az implantátumok rögzítési képességét, és gyorsítja a másodlagos elmozdulást.

2) A fekvő testhelyzetben fellépő gravitációs erő, valamint a hátsó tok folyamatos feszítése okozhatja a fej–nyak töredék elülső kéregének hátsó irányú elmozdulását.

3) Az intraoperatív fluoroszkópia korlátozott felbontása miatt a műtét során nem feltétlenül észlelhető egy 2 mm-es kérgi lépcső, és enyhe helytelen állás tévesen semleges állásként értelmezhető.

4) A posztoperatív izomösszehúzódás és a korai mozgás elősegítheti a másodlagos elmozdulást. Ez a dinamikus instabilitás végül rossz kérgi támaszt és fokozatos összeomlás, illetve implantátum-hiperterhelés kialakulásához vezethet.

3. Kompenzáló technikák a stabilitás javítása érdekében

A kielégítő redukció elérése – különösen a pozitív anteromedialis kortikális támasz biztosítása – döntő fontosságú a törés stabilitása szempontjából. Ezért ajánljuk a csonthorpadék használatát a fej–nyak töredék felemelésére, és szándékosan „kétszeresen pozitív” támaszt hozunk létre mind a mediális, mind az anterior koritkán. Különösen a pozitív anterior kortikális támasz mechanikai pufferként működik, amely kompenzálja a posztoperatív redukció esetleges elvesztését. Fontos megjegyezni, hogy ezt a célpozíciót intraoperatívan könnyen lehet vizuálisan ellenőrizni: egy 30°-os oblikus laterális nézetben a distalis anteromedialis kortixnak át kell fednie a proximális töredék csúcsát. Ez a redukciós technika nem igényli a törés helyének közvetlen felfedését; kis metszésen keresztül is elvégezhető, a csonthorpadékot ujjal tapintva irányítva, anélkül, hogy közvetlen látási lehetőség állna rendelkezésre. Ez a megközelítés elkerüli a kiterjedt lágyrész-szétválasztást, megőrzi a környező érrendszert, és minimálisra csökkenti a törési hematoma és az érellátás zavarását.

Azonban a szivacsos csont összenyomása által létrejövő „üres tér” miatt a fej–nyak töredék hajlamos becsúszni a combcsont üregébe. Eredményeink azt mutatják, hogy a redukciós veszteség aránya jelentősen magasabb volt a kísérő K-drót rögzítés nélküli csoportban, mint a K-drótos csoportban. A műtét során a kérgi támasz rendkívül törékeny, és fenntartása nagyon nehéz. Ezért elengedhetetlen 1–2 darab K-drót alkalmazása ideiglenes törésrögzítésre a clavát előtt, hogy megelőzzük a műtét közbeni redukciós veszteséget.