"Double‑Intra" tүrіndegі irredüktibil intertrokhanterlik syныqlardyң sипаттамalary men hirurgiyalyқ әdіsterі

Intertrokhanterlik syныqlar osteoporotik syныqlardyң үш негізгі tүrінің бірі bolyp tabylady, olar jиі kездеседі, инвалиддық деңгейі жоғары, ішкі fiksatsiyaғa arналғan implanttardyң сәтсіздік деңгейі жоғары. Қазіргі таңда intertrokhanterlik syныqlardyң birinshi qatarlyq emdeluі — jabyq redüktsiya men intramedullary nailing. Bu syныqlardyң көпшілігі traksiya men ішкі/сыртқы aйналу kombinatsiyasy arqyly qanaғatandyryқ redüktsiyaғa jетеді. Anaq, kейбір арнайы syныq tүrlerі jabyq redüktsiyaға қол жеткізуге қиын, sonday-aq oshash redüktsiya talap etеді, olar jиі "irredüktibil" intertrokhanterlik syныqlar dep atalady.

2025 жылы Ортопедиялық хирургия және зерттеу журналының (JOSR) ең соңғы санында Шанхай қаласындағы Тонцзи университетінің Янпу ауруханасының ортопедиялық тобы өткізген, редукциясы қиын болатын және операция кезінде және одан кейін қайта орын ауысуға бейім болатын белгілі бір түрдегі интертрохантерлік сынық туралы зерттеу жарияланды.

Бұл сынық түрін топ "екі-ішкі" интертрохантерлік сынық деп атады. Екі "ішкі" компоненті мыналарды білдіреді:

- Ішкі-қапшықтық – интертрохантерлік сынықтың алдыңғы сынық сызығы қосылым қапшығы ішінде орналасқан;
- Ішкі-миелік – бас- мойын фрагменті миелік қуысқа қысылған.

Зерттеу нәтижелері

Бұл зерттеуге жалпы саны 28 науқас кірді, нәтижелер мынадай болды:

1. Операция кезінде және операциядан кейінгі редукция сапасындағы өзгерістер

Чжан Шимин профессоры ұсынған (Чан критерийлері) редукция сапасының критерийлерін пайдалана отырып, барлық 28 науқасқа шегендеу алдында «жақсы» редукция (4 ұпай) алынды: 16 науқаста қолмен манипуляция, ал 12 науқаста сүйек-қысқышы көмегімен рычагты редукция қолданылды. Интрамедуллярлық шегендеуден кейін редукция сапасы 10 науқаста «қанағаттанарлық» (3 немесе 2 ұпай), ал 3 науқаста «нашар» деңгейге түсті.

Шегендеу нәтижесінде редукцияның жоғалуының жиілігі 46,4% (13/28) құрады. Операциядан кейінгі 3D КТ зерттеуінің нәтижесінде тек 8 науқас (28,6%, 8/28) антеромедиалды кортикальды қолдауға ие болды, ал 20 науқас (71,4%, 20/28) антеромедиалды қолдауды толығымен жоғалтты. Тікелей операциядан кейінгі флюороскопиялық суреттермен салыстырғанда, бақылау кезінде 15 науқастың 7-сінде (46,7%, 7/15) антеромедиалды кортикальды қолдаудың одан әрі жоғалуы байқалды.

Жоғарыда көрсетілген науқасқа уақытша К-симантын орнатқаннан кейін және шегені енгізгеннен кейін антеромедиалды кортикальды қолдау сақталды, сонымен қатар 1,5 жылдық бақылау кезінде де сақталды.

Жоғарыда көрсетілген науқас операциядан кейін дереу бейтарап қолдауға жетті, бірақ 18 айлық бақылау кезінде антеромедиалды кортикальды қолдауды жоғалтты.

2. Уақытша К-симантын орнатудың әсері

Барлығы 9 науқасқа операция кезінде уақытша К-симанты орнатылды. Осы 9 науқастың 2-сінде шегені енгізу кезінде К-симант кедергі болғандықтан, оны операция кезінде алып тастауға тура келді. Жалпы алғанда, осы 9 науқастың 1-і шегені орнатқаннан кейін редукцияның жоғалуын бақылады, ал қалған 8 науқас редукцияны сақтады.

Керісінше, уақытша К-симантын орнатпаған 19 науқастың ішінде 12 науқас шегені енгізгеннен кейін кортикальды қолдауды жоғалтты, ал 7 науқас оны сақтады. К-симантын қолданбаған топтағы ішкіоперациялық редукцияның жоғалуының жиілігі (63,2%, 12/19) К-симантын қолданған топтағы жиіліктен (11,1%, 1/9) маңызды түрде жоғары болды.

Таңдау

1. Сынық сипаттамалары мен қиын редукция арасындағы байланыс

Анатомиялық тұрғыдан алғанда, трохантерлік аймақ — бұл жілік мойыны мен метафизтің қосылу орны, оның бірнеше ерекше белгілері бар. Біріншіден, жілік мойыны салыстырмалы түрде тар және негізінен тығыз кортикальды сүйекпен тұрады, ал трохантерлік аймақтың дистальді көлденең қимасы кеңірек және негізінен губкалы сүйекпен тұрады. Сондықтан бас-мойын бөлігі жілік денесінің кеңірек миелі қуысына сырғып кіріп, сүйек тінімен блокталады. Екіншіден, интертрохантерлік сызық — бұл мойын мен жілік денесінің алдыңғы бетінің қосылу орнында орналасқан көрінетін шығыңқы жолақ. Илиофеморалды байламның медиальды жағы жілік басының алдыңғы бетінен өтіп, интертрохантерлік сызықтың төменгі бөлігіне бекиді. Классикалық оқулықтар мен кеңістік әдебиетте интертрохантерлік сынғылар капсула сыртында орналасқан деп сипатталады. Алайда, интертрохантерлік сынғылардың алдыңғы сынғы сызығы көбінесе капсула сыртында немесе капсуланың арқылы өтеді, ал олардың аз ғана бөлігі толық капсула ішінде орналасады. Капсула ішіндегі сынғыларда алдыңғы капсула жұмсақ тін кедергісі ретінде әрекет етуі мүмкін, бұл бөліктің алдыңғы жағына ығысуын шектейді және сондықтан алдыңғы редукцияны қиындатады.

2. Сынық сипаттары мен қайта орын ауысуға бейімділік арасындағы байланыс

Біз бұл сынық түрінің операция кезінде және одан кейін де, бастапқы қанағаттанарлық редукциядан кейін де, кортикальды қолдауды жоғалтуға өте бейім екенін бақыладық. «Екі-ішкі» сынығының нақты анатомиялық ерекшеліктеріне сүйене отырып, біз төмендегі биомеханикалық түсіндірмелерді ұсынамыз:

1) Бас- мойын бөлігінің бастапқы ішкі миелдік соққысы созылғыш саңырауқұлақтың торын сығады, сондықтан редукциядан кейін метафиздік миелдік қуысында үлкен бос орын қалады. Бұл бос орын бас бөлігіне ешқандай механикалық кедергі көрсетпейді, сондықтан кейіннен оның тереңдей түсуі және соңында миелдік қуысына қайта соққыға ұшырауы болады. Бұл әсіресе ескірген адамдарда проблемалы, себебі ауыр остеопороз созылғыш саңырауқұлақтың және импланттардың фиксация қабілетін өте көп төмендетеді, сондықтан екіншілік орын ауысу қарқынды жүреді.

2) Жатып жатқан кезде ауырлық күші мен артқы қапшықтың үздіксіз керілуі бас- мойын бөлігінің алдыңғы кортикалық бөлігінің артқа ығысуына әкелуі мүмкін.

3) Операция кезіндегі флюороскопияның шектеулі айқындығы салдарынан 2 мм-лік кортикалық қадамды операция кезінде байқау қиын болуы мүмкін, ал жеңіл дәрежедегі дұрыс емес орналасу нейтралды орналасу ретінде қате түсіндірілуі мүмкін.

4) Кейінгі операциялық бұлшық еттердің жиырылуы мен ерте қозғалыс қозғалыстың екіншілік ығысуына әкелуі мүмкін. Бұл динамикалық тұрақсыздық нәтижесінде кортикалық қолдау нашарлайды, бавырлау біртіндеп дамиды және имплантат сәтсіз аяқталады.

3. Тұрақтылықты арттыруға арналған компенсациялық әдістер

Сынықтың тұрақтылығы үшін қанағаттанарлық деңгейде азайтуға қол жеткізу — әсіресе антеромедиалды кортикальды қолдауға оң нәтиже алу — маңызды. Сондықтан бас- мойын бөлігін көтеру үшін сүйек қандаласын қолдануды ұсынамыз, бұл медиалды және антериорлы кортикальдардың екеуіне де «екі еселенген оң» қолдау құруға мүмкіндік береді. Атап айтқанда, оң антериорлы кортикальды қолдау операциядан кейінгі азайтудың жоғалуына қарсы механикалық буфер ретінде әрекет етеді. Маңыздысы, бұл мақсаттық орналасу интраоперациялық түрде оңай көрінеді: 30° көлбеу латералды көріністе дистальдегі антеромедиалды кортикаль проксимальды бөліктің ұшымен беттесуі керек. Бұл азайту техникасы сынық орнын тікелей ашуға қажет емес; оны кішкентай тілім арқылы орындауға болады, ал сүйек қандаласын саусақпен сезіну арқылы бағыттауға болады, тікелей көрініс қажет емес. Бұл тәсіл жұмсақ тіндерді кеңінен диссекциялаудан, қоршаған қан тамырларын сақтаудан және сынық гематомасы мен қанмен қоректенуінің бұзылуын азайтудан айналысады.

Дегенмен, сүйек ішіндегі қуысқа себеп болатын көп қуысты сүйектің ығысуы нәтижесінде бас- мойын бөлігі тендік ішіне ығысуға ұмтылады. Зерттеу нәтижелері кезінде уақытша К-сималарымен бекітпе жасалмаған топта редукцияның жоғалу жиілігі К-сималарымен бекітілген топқа қарағанда әлдеқайда жоғары екенін көрсетті. Операция кезінде сүйектің қабырғалы қабаты өте әлсіз және оны сақтау қиын. Сондықтан, операция кезінде редукцияның жоғалуын болдырмау үшін, шегені енгізу алдында сынықты уақытша бекіту үшін 1–2 К-симасын қолдану міндетті.