Características e técnicas cirúrxicas do tipo "Double‑Intra" de fracturas intertrocanterianas irreducíbeis

As fracturas intertrocanterianas son un dos tres tipos principais de fracturas osteoporóticas, con alta incidencia, altas tasas de discapacidade e altas tasas de fallo da fixación interna. A redución pechada e a clavación intramedular é actualmente o tratamento de primeira liña para as fracturas intertrocanterianas. A maioría destas fracturas pode lograr unha redución satisfactoria mediante tracción combinada coa rotación interna/externa. Non obstante, algúns tipos especiais de fractura son difíciles de reducir pechadamente e requiren redución aberta, e adoitan denominarse fracturas intertrocanterianas "irreducíbeis".

En 2025, o último número do Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) publicou un estudo realizado polo equipo de ortopedia do Hospital Yangpu, da Universidade Tongji, en Xangai, sobre un tipo específico de fractura intertrocanteriana caracterizada por dificultade na redución e tendencia á redisposición durante e despois da cirurxía.

O equipo denominou a este tipo específico de fractura "double‑intra" fractura intertrocanteriana. Os dous compoñentes "intra" refírense a:

- Intracapsular – a liña anterior da fractura intertrocanteriana atópase dentro da cápsula articular;
- Intramedular – o fragmento cabeza‑pescozo está impactado na cavidade medular.

Resultados do estudo

Incluíronse un total de 28 pacientes neste estudo, cos seguintes resultados:

1. Cambios intraoperatorios e posoperatorios na calidade da redución

Usando os criterios de calidade da redución propostos polo profesor Zhang Shimin (criterios de Chang), todos os 28 pacientes conseguiron unha redución «excelente» (puntuación 4) antes da inserción do clavo: 16 mediante manipulación manual e 12 con redución asistida por alavanca con gancho óseo. Despois da clavación intramedular, a calidade da redución baixou a «aceptable» (puntuación 3 ou 2) en 10 pacientes e a «pobre» en 3 pacientes.

A taxa de perda de redución debida á inserción do clavo foi do 46,4 % (13/28). A TC tridimensional posoperatoria amosou que só 8 pacientes (28,6 %, 8/28) conseguiron soporte cortical anteromedial, mentres que 20 pacientes (71,4 %, 20/28) perdérono por completo. Comparado coas imaxes fluoroscópicas inmediatas posoperatorias, 7 dos 15 pacientes (46,7 %, 7/15) amosaron unha perda adicional de soporte cortical anteromedial no seguimento.

No paciente amosado arriba, o soporte cortical anteromedial manteveuse despois da fixación temporal con agullas de Kirschner seguida da inserción do clavo, e aínda estaba presente no seguimento a 1,5 anos.

O paciente amosado arriba acadou soporte neutro inmediatamente despois da intervención, pero perdeu o soporte cortical anteromedial no seguimento a 18 meses.

2. Efecto da fixación temporal con agullas de Kirschner

Un total de 9 pacientes recibiron fixación temporal con agullas de Kirschner durante a intervención. En 2 destes, a agulla de Kirschner tivo que ser retirada durante a cirurxía porque obstaculizaba a inserción do clavo. No conxunto, entre estes 9 pacientes, 1 experimentou perda da redución despois da colocación do clavo, mentres que os restantes 8 mantiveron a redución.

Por outra banda, entre os 19 pacientes sen fixación temporal con agullas de Kirschner, 12 perderon o soporte cortical despois da inserción do clavo e 7 o mantiveron. A taxa de perda intraoperatoria da redución no grupo sen agullas de Kirschner (63,2 %, 12/19) foi significativamente máis alta ca no grupo con agullas de Kirschner (11,1 %, 1/9).

Debate

1. Relación entre as características da fractura e a redución difícil

Anatomicamente, a rexión trocantérica é a unión entre o pescozo do fémur e a metáfise, con varias características específicas. En primeiro lugar, o pescozo do fémur é relativamente estreito e composto principalmente de óso cortical denso, mentres que a sección transversal trocantérica distal é máis ancha e composta principalmente de óso esponxoso. Por conseguinte, o fragmento da cabeza e o pescozo tende a deslizarse na cavidade medular máis ancha do corpo do fémur e quedar trabado pola tecido óseo. En segundo lugar, a liña intertrocantérica é unha crista prominente na unión entre o pescozo e a superficie anterior do corpo. O brazo medial do ligamento iliofemoral pasa sobre a superficie anterior da cabeza do fémur e insértase na parte inferior da liña intertrocantérica. Os manuais clásicos e a ampla bibliografía describen as fracturas intertrocantéricas como extracapsulares. Non obstante, a liña fracturada anterior das fracturas intertrocantéricas é, na maioría dos casos, extracapsular ou transcapsular, mentres que unha pequena proporción son completamente intracapsulares. Nas fracturas intracapsulares, a cápsula anterior pode actuar como unha barrera de tecido mole, limitando o desprazamento anterior do fragmento e, polo tanto, dificultando a redución anterior.

2. Relación entre as características da fractura e a tendencia á redislocación

Observamos que este subtipo de fractura ten unha alta propensión á perda do soporte cortical tanto durante como despois da cirurxía, incluso tras unha redución inicial satisfactoria. Baseándonos nas características anatómicas específicas da fractura "dobre‑intra", propoñemos as seguintes explicacións biomecánicas:

1) A impactación intramedular inicial do fragmento cabeza‑pescozo comprime as trabéculas esponjosas, deixando un gran baleiro na cavidade medular metafisaria tras a redución. Este baleiro non ofrece resistencia mecánica ao fragmento da cabeza, o que leva a un subsedimento posterior e, finalmente, a unha nova impactación na cavidade medular. Isto é especialmente problemático nos pacientes anciáns, onde a osteoporose grave reduce significativamente a capacidade de fixación do osso esponxoso e dos implantes, acelerando o desprazamento secundario.

2) A gravidade na posición supina, combinada coa tensión continua da cápsula posterior, pode provocar un desprazamento posterior da cortex anterior do fragmento cabeza‑pescozo.

3) Debido á resolución limitada da fluoroscopia intraoperatoria, un escalón cortical de 2 mm pode non ser apreciado durante a cirurxía, e unha lixeira mala alineación pode ser interpretada erroneamente como alineación neutra.

4) A contracción muscular posoperatoria e a mobilización temperá poden contribuír ao desprazamento secundario. Esta inestabilidade dinámica pode levar finalmente a un soporte cortical deficiente, colapso gradual e fallo do implante.

3. Técnicas compensatorias para mellorar a estabilidade

Alcanzar unha redución satisfactoria—en especial obter un apoio cortical anteromedial positivo—é crucial para a estabilidade da fractura. Por tanto, recomendamos empregar un gancho óseo para elevar o fragmento cabeza‑pescozo, creando deliberadamente un apoio "duplo‑positivo" das corticais medial e anterior. En particular, o apoio cortical anterior positivo actúa como un amortecedor mecánico para absorber posibles perdas de redución postoperatorias. É importante destacar que esta posición obxectivo é fácil de visualizar durante a intervención: nunha vista lateral oblicua de 30°, debe observarse a superposición da cortical anteromedial distal coa punta do fragmento proximal. Esta técnica de redución non require a exposición directa do sitio da fractura; pode realizarse mediante unha pequena incisión, guiando o gancho óseo mediante palpación con dedos sen visualización directa. Este enfoque evita a disección extensa dos tecidos brandos, preserva as estruturas vasculares circundantes e minimiza a alteración do hematoma e do aporte sanguíneo na fractura.

Non obstante, debido ao "vaco" creado pola impactación do tecido óseo esponxoso, o fragmento da cabeza e do pescozo tende a deslizarse na cavidade medular do fémur. Os nosos achados amosan que a taxa de perda de redución foi significativamente máis alta no grupo sen fixación temporal con agullas de Kirschner comparado co grupo con agullas de Kirschner. Durante a cirurxía, o soporte cortical é moi fráxil e difícil de manter. Por tanto, é esencial empregar 1‑2 agullas de Kirschner para a fixación temporal da fractura antes da inserción do clavo para evitar a perda de redución intraoperatoria.