Eigenschaften und chirurgische Techniken des „Double‑Intra“-Typs irreduzibler Intertrochanterikusfrakturen

Intertrochanterikusfrakturen gehören zu den drei wichtigsten osteoporotischen Frakturen und zeichnen sich durch eine hohe Inzidenz, hohe Invaliditätsraten sowie hohe Raten von Versagen der internen Fixation aus. Die geschlossene Reposition und intramedulläre Nagelung ist derzeit die Therapie der ersten Wahl für Intertrochanterikusfrakturen. Die meisten dieser Frakturen lassen sich mittels Zug kombiniert mit Innen-/Außenrotation zufriedenstellend reponieren. Einige spezielle Frakturtypen sind jedoch schwer oder gar nicht geschlossen zu reponieren und erfordern daher eine offene Reposition; sie werden häufig als „irreduzible“ Intertrochanterikusfrakturen bezeichnet.

Im Jahr 2025 veröffentlichte die neueste Ausgabe des Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) eine Studie des orthopädischen Teams des Yangpu-Krankenhauses der Tongji-Universität in Shanghai zu einem spezifischen Typ intertrochantärer Frakturen, der sich durch Schwierigkeiten bei der Reposition und eine Neigung zur Wiederdislokation während und nach der Operation auszeichnet.

Das Team benannte diesen spezifischen Frakturtyp als "double-intra" intertrochantäre Fraktur. Die beiden Komponenten „intra“ beziehen sich auf:

- Intrakapsulär – die vordere Frakturlinie der intertrochantären Fraktur verläuft innerhalb der Gelenkkapsel;
- Intramedullär – das Kopf-Hals-Fragment ist in die Markhöhle eingedrückt.

Studienresultate

Insgesamt wurden 28 Patienten in diese Studie eingeschlossen, mit folgenden Ergebnissen:

1. Intraoperative und postoperative Veränderungen der Reduktionsqualität

Unter Verwendung der von Professor Zhang Shimin (Chang-Kriterien) vorgeschlagenen Reduktionsqualitätskriterien erreichten alle 28 Patienten vor dem Nagel-Einbau eine „hervorragende“ Reduktion (Wertung 4): 16 mittels manueller Manipulation und 12 mit einer knöchernen Haken-unterstützten Hebel-Reduktion. Nach der intramedullären Nagelung verschlechterte sich die Reduktionsqualität bei 10 Patienten auf „akzeptabel“ (Wertung 3 oder 2) und bei 3 Patienten auf „schlecht“.

Die Rate des Reduktionsverlusts infolge des Nagel-Einbaus betrug 46,4 % (13/28). Die postoperative 3D-CT zeigte, dass nur bei 8 Patienten (28,6 %, 8/28) eine anteromediale kortikale Stützung erreicht wurde, während bei 20 Patienten (71,4 %, 20/28) die anteromediale Stützung vollständig verloren ging. Im Vergleich zu den unmittelbar postoperativen Durchleuchtungsbildern zeigten 7 von 15 Patienten (46,7 %, 7/15) bei der Verlaufskontrolle einen weiteren Verlust der anteromedialen kortikalen Stützung.

Beim oben gezeigten Patienten wurde die anteromediale kortikale Stützung nach vorübergehender K-Draht-Fixierung und anschließender Nagelimplantation aufrechterhalten und war noch bei der Kontrolle nach 1,5 Jahren vorhanden.

Der oben gezeigte Patient erreichte unmittelbar postoperativ eine neutrale Stützung, verlor jedoch die anteromediale kortikale Stützung bei der Kontrolle nach 18 Monaten.

2. Wirkung der vorübergehenden K-Draht-Fixierung

Insgesamt erhielten 9 Patienten intraoperativ eine vorübergehende K-Draht-Fixierung. Bei 2 dieser Patienten musste der K-Draht während des Eingriffs entfernt werden, da er die Nagelimplantation behinderte. Insgesamt verlor bei einem der 9 Patienten nach Nagelplatzierung die Reduktion, während die übrigen 8 die Reduktion beibehielten.

Im Gegensatz dazu verloren von den 19 Patienten ohne vorübergehende K-Draht-Fixierung 12 nach Nagelimplantation die kortikale Stützung, während 7 sie beibehielten. Die Rate intraoperativer Reduktionsverluste in der Gruppe ohne K-Draht (63,2 %, 12/19) war signifikant höher als in der Gruppe mit K-Draht (11,1 %, 1/9).

Diskussion

1. Zusammenhang zwischen Frakturmerkmalen und schwieriger Reposition

Anatomisch gesehen ist die Trochanterregion die Übergangszone zwischen Femurnacken und Metaphyse mit mehreren spezifischen Merkmalen. Erstens ist der Femurnacken relativ schmal und besteht hauptsächlich aus dichtem Kortikalisknochen, während der distale trochanterische Querschnitt breiter ist und überwiegend aus Spongiosaknochen besteht. Daher neigt das Kopf-Nacken-Fragment dazu, in die breitere Markhöhle des Femurschafts zu gleiten und durch Knochengewebe verkeilt zu werden. Zweitens stellt die intertrochanterische Linie eine ausgeprägte Leiste an der Übergangszone zwischen Nacken und vorderer Schaftoberfläche dar. Der mediale Arm der Ilio-Femoral-Ligamentes verläuft über die vordere Oberfläche des Femurkopfs und inseriert am unteren Abschnitt der intertrochanterischen Linie. Klassische Lehrbücher und umfangreiche Literatur beschreiben intertrochanterische Frakturen als extrakapsulär. Allerdings verläuft die vordere Frakturlinie bei intertrochanterischen Frakturen meist extrakapsulär oder transkapsulär, während ein kleiner Anteil vollständig intrakapsulär ist. Bei intrakapsulären Frakturen kann die vordere Kapsel als weichgewebliche Barriere wirken, die eine anteriore Displacement des Fragments begrenzt und somit die anteriore Reduktion behindert.

2. Zusammenhang zwischen Frakturmerkmalen und Neuanlagerungsneigung

Wir stellten fest, dass dieser Fraktursubtyp sowohl intraoperativ als auch postoperativ stark zur Verlust der kortikalen Stabilisierung neigt, selbst nach einer zunächst zufriedenstellenden Reposition. Aufgrund der spezifischen anatomischen Merkmale der sogenannten „Doppel-Intra“-Fraktur schlagen wir folgende biomechanische Erklärungen vor:

1) Die initiale intramedulläre Impaktion des Kopf-Hals-Fragments komprimiert die Spongiosatrabekel und hinterlässt nach der Reposition einen großen Hohlraum in der metaphysären Markhöhle. Dieser Hohlraum bietet dem Kopffragment keinen mechanischen Widerstand, was zu einer nachfolgenden Absenkung und letztlich zu einer erneuten Impaktion in die Markhöhle führt. Dies ist insbesondere bei älteren Patienten problematisch, bei denen eine schwere Osteoporose die Fixationskapazität des Spongiosaknochens und der Implantate deutlich verringert und so eine sekundäre Verschiebung beschleunigt.

2) Die Schwerkraft in Rückenlage in Kombination mit einer kontinuierlichen Zugspannung der hinteren Kapsel kann eine posteriore Dislokation der vorderen kortikalen Struktur des Kopf-Hals-Fragments verursachen.

3) Aufgrund der begrenzten Auflösung der intraoperativen Durchleuchtung kann ein kortikaler Stufenfehler von 2 mm während der Operation übersehen werden, und eine leichte Fehlstellung kann fälschlich als neutrale Ausrichtung interpretiert werden.

4) Postoperative Muskelkontraktion und frühe Mobilisierung können zu einer sekundären Dislokation beitragen. Diese dynamische Instabilität kann letztlich zu einer unzureichenden kortikalen Stabilisierung, einem schrittweisen Kollaps und einem Implantatversagen führen.

3. Kompensatorische Techniken zur Verbesserung der Stabilität

Das Erreichen einer zufriedenstellenden Reduktion – insbesondere das Erzielen einer positiven anteromedialen kortikalen Stabilisierung – ist entscheidend für die Frakturstabilität. Daher empfehlen wir, einen Knochenhaken zur Hebung des Kopf-Hals-Fragments einzusetzen und gezielt eine sogenannte „doppelte positive“ Stabilisierung sowohl der medialen als auch der anterioren Kortikalis zu erzeugen. Insbesondere wirkt die positive anteriore kortikale Stabilisierung als mechanischer Puffer, um möglichen postoperativen Reduktionsverlust auszugleichen. Wichtig ist, dass diese Zielposition intraoperativ leicht zu visualisieren ist: In einer seitlichen Schrägaufnahme mit 30° Neigung sollte sich die distale anteromediale Kortikalis mit der Spitze des proximalen Fragments überlappen. Diese Reduktionstechnik erfordert keine direkte Exposition der Frakturstelle; sie kann durch einen kleinen Hautschnitt erfolgen, wobei der Knochenhaken unter Fingerpalpation – ohne direkte Sicht – geführt wird. Dieser Ansatz vermeidet eine umfangreiche Weichteildissektion, bewahrt die umgebenden Gefäßstrukturen und minimiert die Störung des Frakturhämatoms sowie der Blutversorgung.

Allerdings neigt das Kopf-Hals-Fragment aufgrund des durch die Spongiosa-Verdichtung entstandenen „Hohlraums“ dazu, in die femorale Markhöhle zu gleiten. Unsere Ergebnisse zeigen, dass die Rate des Reduktionsverlusts in der Gruppe ohne vorübergehende K-Draht-Fixierung signifikant höher war als in der K-Draht-Gruppe. Während der Operation ist die kortikale Stabilisierung sehr instabil und schwer aufrechtzuerhalten. Daher ist es unerlässlich, vor dem Einbringen des Nagels 1–2 K-Drähte zur vorübergehenden Frakturfixierung zu verwenden, um einen intraoperativen Reduktionsverlust zu verhindern.