"더블-인트라" 유형의 비복원성 대퇴골간부 골절의 특징 및 수술 기법

대퇴골간부 골절은 세 가지 주요 골다공증성 골절 중 하나로, 발생 빈도가 높고 장애율이 높으며 내고정 실패율도 높다. 현재 폐쇄적 복원과 골내 못 고정술이 대퇴골간부 골절의 1차 치료법이다. 대부분의 이러한 골절은 견인과 내회전·외회전을 병행한 방법으로 만족스러운 복원을 달성할 수 있다. 그러나 일부 특수 골절 유형은 폐쇄적 복원이 어려워 개방적 복원이 필요하며, 이들을 흔히 "비복원성" 대퇴골간부 골절이라 부른다.

2025년, 정형외과 수술 및 연구 저널(JOSR) 최신 호에 상하이 동지대학교 양푸 병원 정형외과 팀이 특정 종류의 대퇴골 전대결절 골절에 관한 연구를 게재하였다. 이 골절은 수술 중 및 수술 후 재변위가 잘 일어나고, 복원이 어려운 특징을 가진다.

이 팀은 이 특정 골절 유형을 "더블-인트라" 대퇴골 전대결절 골절이라 명명하였다. 여기서 두 개의 "인트라"는 다음을 의미한다:

- 관절낭 내 — 대퇴골 전대결절 골절의 전방 골절선이 관절낭 내에 위치함;
- 골수강 내 — 두부-경부 조각이 골수강으로 함몰됨.

연구 결과

이 연구에는 총 28명의 환자가 포함되었으며, 다음과 같은 결과를 얻었다:

1. 수술 중 및 수술 후 감소 품질의 변화

장스민 교수(창 기준)가 제안한 감소 품질 기준을 적용한 결과, 전부 28명의 환자에서 골내정복술 시행 전에 '우수'한 감소(점수 4점)를 달성하였다. 이 중 16명은 수동 조작으로, 12명은 뼈 갈고리 보조 레버 감소법으로 달성하였다. 골내정복술 시행 후, 10명의 환자에서는 감소 품질이 '허용 가능'(점수 3점 또는 2점)으로 저하되었고, 3명에서는 '불량'으로 저하되었다.

정복술 시행 시 정복 품질 저하 발생률은 46.4%(13/28)였다. 수술 후 3D CT 검사 결과, 전부 28명 중 단지 8명(28.6%, 8/28)에서 전방-내측 피질 지지가 확보되었고, 나머지 20명(71.4%, 20/28)은 전방-내측 피질 지지를 완전히 상실하였다. 즉시 수술 후 투시 영상과 비교할 때, 추적 관찰 시 15명 중 7명(46.7%, 7/15)에서 전방-내측 피질 지지가 추가로 소실되었다.

위 환자에서 일시적 K-와이어 고정 후 네일 삽입을 시행한 후 전내측 피질 지지가 유지되었으며, 1.5년 추적 관찰 시점에서도 여전히 유지되었다.

위 환자는 수술 직후 중립 지지 상태를 달성하였으나, 18개월 추적 관찰 시점에서 전내측 피질 지지를 상실했다.

2. 일시적 K-와이어 고정의 효과

총 9명의 환자가 수술 중 일시적 K-와이어 고정을 시행받았다. 이 중 2명에서는 K-와이어가 네일 삽입을 방해하여 수술 중 제거해야 했다. 전반적으로 이 9명의 환자 중 1명은 네일 삽입 후 복위 소실이 발생했고, 나머지 8명은 복위를 유지하였다.

반면, 일시적 K-와이어 고정을 시행하지 않은 19명의 환자 중 12명은 네일 삽입 후 피질 지지를 상실했고, 7명은 이를 유지하였다. K-와이어를 사용하지 않은 군의 수술 중 복위 소실률(63.2%, 12/19)은 K-와이어를 사용한 군의 복위 소실률(11.1%, 1/9)보다 유의미하게 높았다.

토론

1. 골절 특성과 골절 복위 난이도 간의 관계

해부학적으로, 대퇴골 대돌기 부위는 대퇴골 경부와 골간부의 접합부이며, 몇 가지 특징이 있다. 첫째, 대퇴골 경부는 비교적 가늘고 주로 조밀한 피질골로 구성되어 있는 반면, 대돌기 하부의 단면은 더 넓고 주로 해면골로 이루어져 있다. 따라서 대퇴골 두-경부 골절 조각은 대퇴골 간부의 넓은 골수강으로 미끄러져 들어가 골조직에 의해 고정되는 경향이 있다. 둘째, 대돌기 간선은 경부와 대퇴골 간부 전면의 접합부에 위치한 뚜렷한 능선이다. 장골대퇴인대의 내측 가지는 대퇴골 두 전면을 지나 대돌기 간선 하부에 부착된다. 전통적인 교과서와 방대한 문헌에서는 대돌기 간 골절을 관절낭 외 골절로 기술하고 있다. 그러나 대돌기 간 골절의 전방 골절선은 대부분 관절낭 외 또는 관절낭을 관통하는 형태이며, 소수만이 완전히 관절낭 내 골절이다. 관절낭 내 골절의 경우, 전방 관절낭이 연조직 장벽으로 작용하여 골절 조각의 전방 이동을 제한함으로써 전방 정복을 방해할 수 있다.

2. 골절 특성과 재변위 경향 간의 관계

이 골절 아형은 수술 중 및 수술 후에도 피질 골지지 상실이 매우 흔하게 발생함을 관찰하였다. 초기 감소가 만족스러웠음에도 불구하고, 이 현상은 지속적으로 나타났다. '더블-인트라' 골절의 특정 해부학적 특징을 바탕으로, 다음과 같은 생체역학적 설명을 제시한다.

1) 두개골절편의 초기 골수내 압입은 머리-목 부분 골절편의 해면골 소골절을 압축하여, 감소 후 골간부 골수강 내에 큰 공극을 남긴다. 이 공극은 머리 골절편에 기계적 저항력을 제공하지 못하므로, 이후 침강이 발생하고 결국 다시 골수강 내로 압입된다. 특히 고령 환자에서는 중증 골다공증으로 인해 해면골 및 임플란트의 고정력이 크게 저하되어, 2차 변위가 가속화된다.

2) 누운 자세에서 중력과 후방 캡슐의 지속적인 긴장이 결합되면, 두부-경부 골절편의 전방 피질이 후방으로 이동할 수 있다.

3) 수술 중 형광 투시 영상의 해상도가 제한되어 있어, 2mm 크기의 피질 단차가 수술 중에 인식되지 않을 수 있으며, 경미한 비정렬 상태가 중립 정렬로 오인될 수 있다.

4) 수술 후 근육 수축과 조기 이동이 2차적 이동을 유발할 수 있다. 이러한 동적 불안정성은 결국 피질 지지력 저하, 점진적 붕괴 및 임플란트 실패로 이어질 수 있다.

3. 안정성 향상을 위한 보상 기법

만족스러운 복위 달성—특히 전내측 피질 지지의 양성 확보—는 골절 안정성 확보에 매우 중요하다. 따라서 두개골 골절 조각을 들어 올리기 위해 뼈 갈고리(bone hook) 사용을 권장하며, 내측 및 전측 피질 모두에서 ‘이중 양성’ 지지를 의도적으로 유도하는 것이 바람직하다. 특히 전측 피질의 양성 지지는 수술 후 복위 소실 가능성을 흡수해주는 기계적 버퍼 역할을 한다. 한편 이 목표 위치는 수술 중 시각적으로 쉽게 확인할 수 있다: 측면에서 30° 비스듬한 관찰 시, 원위 전내측 피질과 근위 조각 끝부분이 겹쳐 보여야 한다. 이 복위 기법은 골절 부위를 직접 노출시킬 필요가 없으며, 작은 절개만으로 수행할 수 있고, 뼈 갈고리는 손가락 촉진을 통해 정확히 안내할 수 있어 직접 시야 확보가 불필요하다. 이 접근법은 광범위한 연조직 박리와 주변 혈관 구조의 손상을 피하고, 골절 혈종 및 혈류 공급에 대한 교란을 최소화한다.

그러나 송곳뼈 충격으로 인해 생긴 ‘공동’ 때문에 대퇴골 두‑경부 조각이 대퇴골 골수강 안쪽으로 미끄러들기 쉬운데, 우리 연구 결과에 따르면 임시 K-와이어 고정을 하지 않은 군에서 감소 상실률이 K-와이어 군보다 유의미하게 높았다. 수술 중 피질골 지지력은 매우 약하고 유지하기 어렵기 때문에, 수술 중 감소 상실을 방지하기 위해 못 삽입 전에 1~2개의 K-와이어로 골절 부위를 임시 고정하는 것이 필수적이다.