"Çift‑İç" Türü İndirelemeyen İntertrokanterik Kırıkların Özellikleri ve Cerrahi Teknikleri

İntertrokanterik kırıklar, üç ana osteoporotik kırık türünden biridir ve yüksek insidans, yüksek sakatlık oranları ve yüksek iç fiksasyon başarısızlığı oranlarına sahiptir. Şu anda intertrokanterik kırıklar için birinci basamak tedavi kapalı reduksiyon ve intramedüller çivi uygulamasıdır. Bu kırıkların çoğu, traksiyon ile internal/eksternal rotasyon kombinasyonuyla tatmin edici bir reduksiyon elde edebilir. Ancak bazı özel kırık tipleri kapalı olarak indirilemez ve açık reduksiyon gerektirir; bunlar genellikle "indirelemeyen" intertrokanterik kırıklar olarak adlandırılır.

2025 yılında Orthopaedic Surgery and Research Dergisi’nin (JOSR) en son sayısı, Şanghay’daki Tongji Üniversitesi Yangpu Hastanesi’nden ortopedi ekibinin, cerrahi sırasında ve sonrasında redüksiyonu zor olan ve yeniden yer değiştirmeye eğilimli özel bir intertrokanterik kırık türü üzerine yaptığı bir çalışmayı yayınladı.

Ekibin bu özel kırık türünü adlandırdığı isim: "double‑intra" intertrokanterik kırık. İki "intra" bileşeni şunlardır:

- Kapsüler içi – intertrokanterik kırığın anterior kırık çizgisi eklem kapsülünün içinde yer alır;
- Meduller içi – baş-boyun parçası meduller boşluğa gömülmüştür.

Çalışma Sonuçları

Bu çalışmaya toplam 28 hasta dahil edildi ve aşağıdaki sonuçlar elde edildi:

1. Ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası redüksiyon kalitesindeki değişiklikler

Zhang Shimin Profesörü (Chang kriterleri) tarafından önerilen redüksiyon kalitesi kriterlerini kullanarak, 28 hasta hepsi nailing işleminden önce "mükemmel" redüksiyon (4 puan) elde etti: 16’sı manuel manipülasyonla, 12’si kemik kancası destekli kaldıraç redüksiyonuyla. Intramedüller nailing sonrasında redüksiyon kalitesi, 10 hastada "kabul edilebilir" (3 veya 2 puan) düzeyine düştü ve 3 hastada "kötü" düzeyine indi.

Nailing işlemi nedeniyle redüksiyon kaybı oranı %46,4’tür (13/28). Ameliyat sonrası 3B BT görüntüleri, sadece 8 hastanın (28,6 %, 8/28) anteromedial kortikal desteği sağladığını gösterdi; buna karşılık 20 hasta (71,4 %, 20/28) anteromedial desteği tamamen kaybetti. Hemen postoperatif floro­skopik görüntülerle karşılaştırıldığında, takip sırasında 15 hastadan 7’sinde (yaklaşık %46,7, 7/15) anteromedial kortikal desteğin daha da azaldığı gözlemlendi.

Yukarıda gösterilen hastada, geçici K-teli fiksasyonu ve ardından çivi yerleştirilmesi sonrasında anteromedial kortikal destek korunmuştu ve 1,5 yıllık takip sonunda da devam etmekteydi.

Yukarıdaki hasta ameliyat sonrası hemen nötr destek sağlamıştı; ancak 18 aylık takip sonunda anteromedial kortikal desteği kaybetmişti.

2. Geçici K-teli fiksasyonun etkisi

Toplamda 9 hasta intraoperatif olarak geçici K-teli fiksasyonu almıştır. Bu hastaların 2’sinde, K-teli çivi yerleştirilmesini engellediği için ameliyat sırasında çıkarılmıştır. Genel olarak bu 9 hasta arasında, çivi yerleştirildikten sonra 1 hastada redüksiyon kaybı yaşanmış, geri kalan 8 hasta ise redüksiyonunu korumuştur.

Buna karşılık, geçici K-teli fiksasyonu almayan 19 hasta arasında çivi yerleştirildikten sonra 12 hastada kortikal destek kaybı yaşanmış, 7 hasta ise kortikal desteğini korumuştur. K-teli kullanılmayan grupta intraoperatif redüksiyon kaybı oranı (%63,2, 12/19), K-teli kullanılan gruptakine kıyasla (%11,1, 1/9) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti.

Tartışma

1. Kırık özelliklerinin zor redüksiyon ile ilişkisi

Anatomik olarak, trokanterik bölge, femur boynu ile metafiz arasındaki birleşme noktasıdır ve birkaç özel özelliğe sahiptir. İlk olarak, femur boynu görece dar olup çoğunlukla yoğun kortikal kemikten oluşur; buna karşılık distal trokanterik kesit daha geniştir ve çoğunlukla süngersi kemikten oluşur. Bu nedenle, baş-boyn fragmenti, femur şaftının daha geniş medüller boşluğuna kayma eğilimi gösterir ve kemik dokusu tarafından kilitlenir. İkinci olarak, intertrokanterik çizgi, boyun ile şaftın anterior yüzeyinin birleşim noktasında belirgin bir kıvrımdır. İliofemoral ligamentin medial kolu, femur başının anterior yüzeyi üzerinden geçer ve intertrokanterik çizginin alt kısmına tutunur. Klasik ders kitapları ve kapsamlı literatür, intertrokanterik kırıkları ekstrakapsüler olarak tanımlar. Ancak intertrokanterik kırıkların anterior kırık çizgisi çoğunlukla ekstrakapsüler ya da transkapsülerdir; küçük bir oranda tamamen intrakapsülerdir. Intrakapsuler kırıklarda anterior kapsül, yumuşak doku bariyeri olarak işlev görerek fragmentin anterior yer değişimini sınırlayabilir ve bu nedenle anterior redüksiyonu engelleyebilir.

2. Kırık özelliklerinin yeniden yer değiştirmeye eğilimle ilişkisi

Bu kırık alt tipinin, cerrahi sırasında ve sonrasında kortikal destek kaybına oldukça yatkın olduğunu gözlemledik; başlangıçta memnun edici bir redüksiyon sağlanmasına rağmen bile. "Çift‑içsel" kırığın özel anatomik özellikleri temel alınarak aşağıdaki biomekanik açıklamaları öneriyoruz:

1) Baş‑boyun parçasının başlangıçtaki intrameduller impaksiyonu, süngersi trabekulaları sıkıştırır ve redüksiyondan sonra metafizal meduller boşlukta büyük bir boşluk bırakır. Bu boşluk, baş parçasına mekanik direnç sağlamaz; bu da sonraki çökme ve nihayetinde meduller boşluğa yeniden impaksiyona yol açar. Bu durum özellikle yaşlı hastalarda sorun teşkil eder; çünkü şiddetli osteoporoz süngersi kemik ve implantların sabitleme kapasitesini önemli ölçüde azaltır ve ikincil yer değiştirmeyi hızlandırır.

2) Baş-boyun parçasının ön korteksinin posterior yer değiştirmesine neden olabilecek iki faktör: sırtüstü pozisyondaki yerçekimi ve arka kapsülün sürekli gerilimi.

3) İntraoperatif floroskopi düşük çözünürlüğe sahip olduğu için, 2 mm'lik kortikal basamak cerrahi sırasında fark edilmeyebilir ve hafif yanlış hizalama nötr hizalama olarak yanlış yorumlanabilir.

4) Postoperatif kas kasılması ve erken mobilizasyon ikincil yer değiştirmeye katkıda bulunabilir. Bu dinamik instabilite sonuçta kortikal desteğin zayıflamasına, kademeli çöküşe ve implant başarısızlığına yol açabilir.

3. Stabiliteyi artırmak için kompanzasyon teknikleri

Kırık stabilitesi için tatmin edici bir indüksiyon elde etmek—özellikle anteromedial kortikal destek pozitif olarak sağlanmak—çok önemlidir. Bu nedenle, baş-boyun parçasını kaldırmak amacıyla kemik kancası kullanılmasını öneriyoruz; bu sayede medial ve anterior kortiksların her ikisinin de "çift pozitif" desteği kasıtlı olarak oluşturulur. Özellikle pozitif anterior kortikal destek, postoperatif indüksiyon kaybını karşılamak için mekanik bir tampon görevi görür. Önemli olan, bu hedef pozisyonun intraoperatif olarak kolayca görselleştirilebilmesidir: 30° oblik lateral görüntüde distal anteromedial korteks ile proksimal parça ucunun örtüşmesi gözlenmelidir. Bu indüksiyon tekniği, kırık yerinin doğrudan açığa çıkarılmasını gerektirmez; küçük bir insizyonla gerçekleştirilebilir ve kemik kancası, doğrudan görüşe gerek kalmadan parmakla palpasyonla yönlendirilebilir. Bu yaklaşım, geniş yumuşak doku disseksiyonundan kaçınır, çevredeki vasküler yapıları korur ve kırık hematoma ile kan kaynağını olabildiğince az bozar.

Ancak süngersi kemik çökmesiyle oluşan "boşluk" nedeniyle baş-boyun parçası femurun medüller boşluğuna kayma eğilimindedir. Bulgularımız, geçici K-teli fiksasyonu yapılmayan grupta redüksiyon kaybı oranının K-teli grubuna kıyasla önemli ölçüde daha yüksek olduğunu göstermektedir. Ameliyat sırasında kortikal destek çok kırılgan ve korunması zordur. Bu nedenle, intraoperatif redüksiyon kaybını önlemek amacıyla, çivi yerleştirilmeden önce 1–2 adet K-teli ile geçici kırık fiksasyonu uygulanması gerekmektedir.