Egenskaber og kirurgiske teknikker for den "double-intra"-type uredigerlige intertrokanteriske frakturer

Intertrokanteriske frakturer er én af de tre største osteoporotiske frakturer med høj forekomst, høje invaliditetsrater og høje rater af fejl i intern fixation. Lukket reduktion og intramedullær nailing er i dag førstevalg til behandling af intertrokanteriske frakturer. De fleste af disse frakturer kan opnå tilfredsstillende reduktion med træk kombineret med intern/ekstern rotation. Nogle særlige frakturtyper er dog svære at reducere lukket og kræver åben reduktion; de betegnes ofte som "uredigerlige" intertrokanteriske frakturer.

I 2025 offentliggjorde den seneste udgave af Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) en undersøgelse udført af ortopædklinikkens team fra Yangpu Hospital, Tongji University, Shanghai, om en specifik type intertrokanterisk fraktur, der karakteriseres ved vanskelighed med reduktion og en tendens til genudrykning under og efter operation.

Holdet navngav denne specifikke frakturtype "double-intra" intertrokanterisk fraktur. De to "intra"-komponenter henviser til:

- Intrakapsulær – den anteriore frakturlinje i intertrokanterisk fraktur ligger inden for leddkapslen;
- Intramarrow – hoved-hals-fragmentet er presset ind i marven.

Undersøgelsesresultater

I alt 28 patienter blev inkluderet i denne undersøgelse, med følgende resultater:

1. Ændringer i reduktionskvalitet under og efter operationen

Ved brug af reduktionskvalitetskriterierne foreslået af professor Zhang Shimin (Chang-kriterierne) opnåede alle 28 patienter en »udmærket« reduktion (score 4) før indførelse af søm: 16 via manuel manipulation og 12 med knogehage-understøttet hevelreduktion. Efter intramedullær sømning faldt reduktionskvaliteten til »acceptabel« (score 3 eller 2) hos 10 patienter og til »dårlig« hos 3 patienter.

Andelen af reduktionsforringelse som følge af sømindsættelse var 46,4 % (13/28). Postoperativ 3D-CT viste, at kun 8 patienter (28,6 %, 8/28) opnåede anteromedial kortikal støtte, mens 20 patienter (71,4 %, 20/28) fuldstændigt mistede anteromedial støtte. I forhold til umiddelbart postoperative fluoroskopibilleder viste 7 ud af 15 patienter (46,7 %, 7/15) yderligere tab af anteromedial kortikal støtte ved efterfølgende kontrol.

Hos patienten vist ovenfor blev anteromedial kortikal støtte opretholdt efter midlertidig K‑wire-fiksering efterfulgt af sømindsættelse og var stadig til stede ved 1,5-års kontrol.

Patienten ovenfor opnåede neutral støtte umiddelbart postoperativt, men mistede anteromedial kortikal støtte ved 18-måneders kontrol.

2. Virkning af midlertidig K‑wire-fiksering

I alt 9 patienter fik midlertidig K‑wire-fiksering intraoperativt. Hos 2 af disse skulle K‑wiren fjernes under kirurgi, fordi den forhindrede sømindsættelsen. I alt oplevede 1 af disse 9 patienter reduktionsforringelse efter sømindsættelse, mens de resterende 8 opretholdt reduktionen.

I modsætning hertil mistede 12 af de 19 patienter uden midlertidig K‑wire-fiksering kortikal støtte efter sømindsættelse, mens 7 opretholdt den. Andelen af intraoperativ reduktionsforringelse i gruppen uden K‑wire (63,2 %, 12/19) var signifikant højere end i gruppen med K‑wire (11,1 %, 1/9).

Diskussion

1. Forholdet mellem brudkarakteristika og vanskelig reduktion

Anatomisk set er trokanterregionen forbindelsen mellem lårknoglenes hals og metafysen og har flere specifikke egenskaber. For det første er lårknoglenes hals relativt smal og består primært af tæt kortikal knogle, mens den distale trokanteriske tværsnit er bredere og består primært af spongiøs knogle. Derfor har hoved-hals-fragmentet en tendens til at glide ind i den bredere marvghulhed i lårknoglens skaft og blive låst på plads af knoglevæv. For det andet er den intertrokanteriske linje en fremtrædende kam ved forbindelsen mellem halsen og skaftets forside. Den mediale arm af iliofemorale ledbånd løber over lårknoglens hoveds forside og fastgøres til den nedre del af den intertrokanteriske linje. Klassiske lærebøger og omfattende litteratur beskriver intertrokanteriske frakturer som ekstrakapsulære. Imidlertid er den anteriore frakturlinje ved intertrokanteriske frakturer flest steder ekstrakapsulær eller transkapsulær, mens en lille andel er fuldstændig intrakapsulære. Ved intrakapsulære frakturer kan den anteriore kapsel fungere som en blødvævsbarriere, der begrænser den anteriore forskydning af fragmentet og dermed hindrer anterior reduktion.

2. Forholdet mellem brudkarakteristika og tendens til genforskydning

Vi observerede, at denne brudsubtype er meget udsat for tab af kortikal støtte både under og efter kirurgi, selv efter en indledende tilfredsstillende reduktion. Ud fra de specifikke anatomi­sker egenskaber ved «double-intra»-bruddet foreslår vi følgende biomekaniske forklaringer:

1) Den indledende intramedullære impaktion af hoved-hals-fragmentet komprimerer den spongiøse trabekelstruktur og efterlader en stor tomrum i den metafysære marvholhed efter reduktionen. Dette tomrum udøver ingen mekanisk modstand mod hovedfragmentet, hvilket fører til senere subsidens og endelig genimpaktion i marvholheden. Dette er især problematisk hos ældre patienter, hvor alvorlig osteoporose betydeligt reducerer den spongiøse knogles og implantaternes fikseringskapacitet og accelererer sekundær forskydning.

2) Tyngdekraften i liggende stilling kombineret med kontinuerlig spænding fra den bageste kapsel kan forårsage posterior forskydning af den anteriore cortex på hoved-hals-fragmentet.

3) På grund af den begrænsede opløsning af intraoperativ fluoroskopi kan et kortikalt trin på 2 mm ikke blive bemærket under kirurgi, og mild forkantning kan fejltolkes som neutral justering.

4) Postoperativ muskelkontraktion og tidlig mobilisering kan bidrage til sekundær forskydning. Denne dynamiske ustabilitet kan til sidst føre til utilstrækkelig kortikal støtte, gradvis sammenbrud og implantatfejl.

3. Kompensatoriske teknikker til forbedring af stabilitet

At opnå en tilfredsstillende reduktion – især at sikre positiv anteromedial kortikal støtte – er afgørende for frakturstabiliteten. Derfor anbefaler vi brug af en knogehook til at løfte hoved–hals-fragmentet og bevidst skabe en "dobbelt-positiv" støtte af både den mediale og den anteriore kortikalis. Især positiv anterior kortikal støtte fungerer som en mekanisk buffer, der kan absorbere eventuel postoperativ reduktionsforringelse. Vigtigvis kan denne målposition nemt visualiseres intraoperativt: En 30° oblik lateral billede skal vise overlapning af den distale anteromediale kortikalis med spidsen af det proximale fragment. Denne reduktionsteknik kræver ikke direkte eksponering af frakturstedet; den kan udføres gennem en lille incision, mens knogehooken føres ved hjælp af fingerpalpation uden direkte synliggørelse. Denne fremgangsmåde undgår omfattende blødvævsdissektion, bevarer de omkringliggende vaskulære strukturer og minimerer forstyrrelse af frakturhæmatomet og blodforsyningen.

Dogertvis, på grund af den »tomhed«, der opstår ved kompression af svampet knoglevæv, har hoved‑halsfragmentet en tendens til at glide ind i lårknoglens marven. Vores resultater viser, at tab af reduktion var betydeligt højere i gruppen uden midlertidig K‑wire-fiksering sammenlignet med K‑wire-gruppen. Under operationen er kortikal støtte meget skrøbelig og svær at opretholde. Derfor er det afgørende at bruge 1‑2 K‑wires til midlertidig frakturfiksering før indføring af naglen for at forhindre intraoperativt tab af reduktion.