Kenmerken en chirurgische technieken van het ‘dubbel-intra’-type onherleidbare intertrochanterische fracturen

Intertrochanterische fracturen behoren tot de drie belangrijkste osteoporotische fracturen, met een hoge incidentie, hoge invaliditeitspercentages en hoge percentages mislukte interne fixatie. Gesloten reductie en intramedullaire bevestiging is momenteel de eerstelijnsbehandeling voor intertrochanterische fracturen. De meeste van deze fracturen kunnen een bevredigende reductie bereiken met tractie in combinatie met interne/externe rotatie. Sommige speciale fractuurtypes zijn echter moeilijk gesloten te reduceren en vereisen een open reductie; zij worden vaak aangeduid als ‘onherleidbare’ intertrochanterische fracturen.

In 2025 publiceerde het nieuwste nummer van het Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) een studie van het orthopedisch team van het Yangpu-ziekenhuis, Tongji-universiteit, Shanghai, over een specifiek type intertrochanterische fractuur die gekenmerkt wordt door moeilijke reductie en neiging tot herverplaatsing tijdens en na de operatie.

Het team noemde dit specifieke fractuurtypes de "double-intra" intertrochanterische fractuur. De twee "intra"-componenten verwijzen naar:

- Intracapsulair – de anterieure fractuurlijn van de intertrochanterische fractuur ligt binnen de gewrichtscapsule;
- Intramedullair – het kop-halsfragment is ingedrukt in de mergholte.

Onderzoeksresultaten

In deze studie werden in totaal 28 patiënten opgenomen, met de volgende resultaten:

1. Intraoperatieve en postoperatieve veranderingen in de kwaliteit van de reductie

Met behulp van de reductiekwaliteitscriteria die zijn voorgesteld door professor Zhang Shimin (Chang-criteria) bereikten alle 28 patiënten een ‘uitstekende’ reductie (score 4) vóór het inbrengen van de spijker: 16 via manuele manipulatie en 12 met hulp van een bothaak voor hefboomreductie. Na intramedullaire spijkering daalde de reductiekwaliteit bij 10 patiënten tot ‘aanvaardbaar’ (score 3 of 2) en bij 3 patiënten tot ‘slecht’.

Het percentage reductieverlies als gevolg van het inbrengen van de spijker bedroeg 46,4% (13/28). Postoperatieve 3D-CT toonde aan dat slechts 8 patiënten (28,6%, 8/28) anteromediale corticale steun bereikten, terwijl 20 patiënten (71,4%, 20/28) de anteromediale steun volledig verloren. In vergelijking met direct postoperatieve fluoroscopische beelden liet 7 van de 15 patiënten (46,7%, 7/15) bij follow-up verdere vermindering van de anteromediale corticale steun zien.

Bij de hierboven getoonde patiënt werd anteromediale corticale steun behouden na tijdelijke K-draadfixatie gevolgd door spijkerinbrenging en was deze nog aanwezig bij de controle na 1,5 jaar.

De hierboven getoonde patiënt bereikte onmiddellijk postoperatief een neutrale steun, maar verloor de anteromediale corticale steun bij de controle na 18 maanden.

2. Effect van tijdelijke K-draadfixatie

In totaal kregen 9 patiënten intraoperatief een tijdelijke K-draadfixatie. Bij 2 van deze patiënten moest de K-draad tijdens de ingreep worden verwijderd omdat deze de spijkerinbrenging belemmerde. In totaal verloor 1 van deze 9 patiënten na spijkerplaatsing de reductie, terwijl de overige 8 de reductie behielden.

In tegenstelling thereto verloren 12 van de 19 patiënten zonder tijdelijke K-draadfixatie de corticale steun na spijkerinbrenging, terwijl 7 deze behielden. Het percentage intraoperatieve reductieverlies in de groep zonder K-draad (63,2 %, 12/19) was significant hoger dan in de groep met K-draad (11,1 %, 1/9).

Discussie

1. Verband tussen fractuurkenmerken en moeilijke repositie

Anatomisch gezien is de trochanterische regio de overgang tussen de femorale hals en de metafys, met verschillende specifieke kenmerken. Ten eerste is de femorale hals relatief smal en bestaat voornamelijk uit dichte corticale botweefsel, terwijl de distale trochanterische dwarsdoorsnede breder is en voornamelijk uit spongieus bot bestaat. Daardoor heeft het kop-halsfragment de neiging om in de bredere mergholte van de femorale schacht te glijden en door botweefsel te worden vergrendeld. Ten tweede is de intertrochanterische lijn een opvallende richel op de overgang tussen de hals en het voorvlak van de schacht. De mediale arm van het iliofemorale ligament loopt over het voorvlak van de femorale kop en hecht zich aan het onderste deel van de intertrochanterische lijn. Klassieke leerboeken en uitgebreide literatuur beschrijven intertrochanterische fracturen als extracapsulair. Echter, de anterieure fractuurlijn bij intertrochanterische fracturen is meestal extracapsulair of transcapsulair, terwijl een klein aandeel volledig intracapsulair is. Bij intracapsulaire fracturen kan de anterieure kapsel fungeren als een zachtweefselbarrière die de anterieure verplaatsing van het fragment beperkt en daardoor de anterieure reductie bemoeilijkt.

2. Verband tussen fractuurkenmerken en neiging tot herverplaatsing

We observeerden dat dit fractuursubtype zeer gevoelig is voor verlies van corticale ondersteuning, zowel tijdens als na de operatie, zelfs nadat een aanvankelijk bevredigende reductie was bereikt. Op basis van de specifieke anatomische kenmerken van de ‘double-intra’-fractuur stellen we de volgende biomechanische verklaringen voor:

1) De aanvankelijke intramedullaire inslag van het kop-halsfragment comprimeert de sponzig bottrabekels, waardoor na reductie een grote lege ruimte ontstaat in de metafysaire mergholte. Deze lege ruimte biedt geen mechanische weerstand tegen het kopfragment, wat leidt tot latere bezinking en uiteindelijke herinslag in de mergholte. Dit is met name problematisch bij oudere patiënten, waarbij ernstige osteoporose de fixatiecapaciteit van sponzig bot en implantaat aanzienlijk vermindert, waardoor secundaire verplaatsing wordt versneld.

2) De zwaartekracht in de liggende positie, gecombineerd met continue spanning vanuit de achterste capsule, kan een posterieure verplaatsing van de anterieure cortex van het kop‑nekfragment veroorzaken.

3) Vanwege de beperkte resolutie van intraoperatieve fluoroscopie kan een corticale stap van 2 mm tijdens de ingreep over het hoofd worden gezien en kan lichte misalignering verkeerd worden geïnterpreteerd als neutrale alignering.

4) Postoperatieve spiersamentrekking en vroege mobilisatie kunnen bijdragen aan secundaire verplaatsing. Deze dynamische instabiliteit kan uiteindelijk leiden tot onvoldoende corticale ondersteuning, geleidelijke instorting en implantaatfalen.

3. Compensatoire technieken om stabiliteit te verbeteren

Het bereiken van een bevredigende reductie—met name het verkrijgen van positieve anteromediale corticale steun—is cruciaal voor de stabiliteit van de fractuur. Wij raden daarom aan om een bot haak te gebruiken om het kop-halsfragment op te tillen, waardoor bewust ‘dubbel-positieve’ steun van zowel de mediale als de anterieure cortex wordt gecreëerd. Met name positieve anterieure corticale steun fungeert als een mechanische buffer om eventueel postoperatief reductieverlies op te vangen. Belangrijk is dat deze doelpositie intra-operatief gemakkelijk zichtbaar is: op een 30° schuine laterale weergave moet de distale anteromediale cortex overlappen met de punt van het proximale fragment. Deze reductietechniek vereist geen directe blootlegging van de fractuurlocatie; zij kan worden uitgevoerd via een kleine incisie, waarbij de bot haak wordt geleid door palpatie met de vinger zonder direct zicht. Deze aanpak voorkomt uitgebreide weke-delendissectie, behoudt de omliggende vasculaire structuren en minimaliseert verstoring van het fractuurhematoom en de bloedvoorziening.

Echter door de 'leegte' die wordt veroorzaakt door inslag van sponsachtig bot heeft het kop-halsfragment de neiging om in de mergholte van het femur te glijden. Onze bevindingen tonen aan dat het verliespercentage van de reductie aanzienlijk hoger was in de groep zonder tijdelijke K-draadfixatie vergeleken met de groep met K-draadfixatie. Tijdens de operatie is de corticale ondersteuning zeer breekbaar en moeilijk te behouden. Daarom is het essentieel om 1-2 K-draden te gebruiken voor tijdelijke fractuurfixatie vóór het inbrengen van de nagel, om intraoperatief reductieverlies te voorkomen.