Caractéristiques et techniques chirurgicales des fractures intertrochantériennes irréductibles de type « Double‑Intra »

Les fractures intertrochantériennes constituent l’une des trois principales fractures ostéoporotiques, avec une incidence élevée, un taux élevé d’invalidité et un taux élevé d’échec de la fixation interne. La réduction fermée associée au clou intramédullaire constitue actuellement le traitement de première intention pour les fractures intertrochantériennes. La plupart de ces fractures permettent d’obtenir une réduction satisfaisante grâce à la traction combinée à une rotation interne/externe. Toutefois, certains types particuliers de fracture sont difficiles à réduire par voie fermée et nécessitent une réduction ouverte ; on les désigne fréquemment sous le terme de fractures intertrochantériennes « irréductibles ».

En 2025, le dernier numéro du Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) a publié une étude menée par l’équipe orthopédique de l’hôpital Yangpu, université Tongji, Shanghai, portant sur un type particulier de fracture intertrochantérienne caractérisée par une difficulté de réduction et une tendance au re-déplacement pendant et après la chirurgie.

L’équipe a désigné ce type spécifique de fracture sous le nom de « fracture intertrochantérienne double-intra » Les deux composantes « intra » font référence à :

- Intracapsulaire – la ligne de fracture antérieure de la fracture intertrochantérienne se situe à l’intérieur de la capsule articulaire ;
- Intramédullaire – le fragment téte-cou est enfoncé dans la cavité médullaire.

Résultats de l’étude

Au total, 28 patients ont été inclus dans cette étude, avec les résultats suivants :

1. Modifications intraopératoires et postopératoires de la qualité de la réduction

En utilisant les critères de qualité de réduction proposés par le professeur Zhang Shimin (critères de Chang), les 28 patients ont tous obtenu une réduction « excellente » (score 4) avant l’insertion du clou : 16 par manipulation manuelle et 12 à l’aide d’un levier assisté par crochet osseux. Après le clouage intramédullaire, la qualité de la réduction a chuté à « acceptable » (score 3 ou 2) chez 10 patients et à « médiocre » chez 3 patients.

Le taux de perte de réduction liée à l’insertion du clou était de 46,4 % (13/28). La tomodensitométrie tridimensionnelle postopératoire a montré que seuls 8 patients (28,6 %, 8/28) avaient obtenu un appui cortical antéromédial, tandis que 20 patients (71,4 %, 20/28) avaient perdu complètement cet appui cortical antéromédial. Par rapport aux images fluoroscopiques immédiatement postopératoires, 7 des 15 patients (46,7 %, 7/15) ont présenté, lors du suivi, une perte supplémentaire de l’appui cortical antéromédial.

Chez le patient présenté ci‑dessus, le soutien cortical antéromédial a été préservé après la fixation temporaire par broche de Kirschner suivie de l’insertion de la clou, et il persistait encore au suivi à 1,5 an.

Le patient présenté ci‑dessus a obtenu un soutien neutre immédiatement après l’intervention, mais a perdu le soutien cortical antéromédial au suivi à 18 mois.

2. Effet de la fixation temporaire par broche de Kirschner

Au total, 9 patients ont bénéficié d’une fixation temporaire par broche de Kirschner en cours d’intervention. Chez 2 d’entre eux, la broche a dû être retirée pendant l’intervention car elle entravait l’insertion du clou. Globalement, parmi ces 9 patients, 1 a subi une perte de réduction après le positionnement du clou, tandis que les 8 autres ont conservé la réduction.

En revanche, parmi les 19 patients n’ayant pas reçu de fixation temporaire par broche de Kirschner, 12 ont perdu le soutien cortical après l’insertion du clou et 7 l’ont conservé. Le taux de perte de réduction en cours d’intervention dans le groupe sans broche de Kirschner (63,2 %, 12/19) était significativement plus élevé que celui du groupe avec broche de Kirschner (11,1 %, 1/9).

Discussion

1. Relation entre les caractéristiques de la fracture et la réduction difficile

Anatomiquement, la région trochantérienne correspond à la jonction entre le col fémoral et la métaphyse, avec plusieurs caractéristiques spécifiques. Premièrement, le col fémoral est relativement étroit et composé principalement d’os cortical dense, tandis que la section transversale trochantérienne distale est plus large et constituée principalement d’os spongieux. Par conséquent, le fragment tête-col a tendance à glisser dans la cavité médullaire plus large du corps fémoral et à s’y verrouiller par le tissu osseux. Deuxièmement, la ligne intertrochantérienne est une crête saillante située à la jonction entre le col et la face antérieure du corps fémoral. La branche médiale du ligament iliofémoral passe sur la face antérieure de la tête fémorale et s’insère dans la partie inférieure de la ligne intertrochantérienne. Les manuels classiques et une vaste littérature décrivent les fractures intertrochantériennes comme extracapsulaires. Toutefois, la ligne de fracture antérieure des fractures intertrochantériennes est le plus souvent extracapsulaire ou transcapsulaire, tandis qu’une petite proportion sont entièrement intracapsulaires. Dans les fractures intracapsulaires, la capsule antérieure peut agir comme une barrière tissulaire molle, limitant le déplacement antérieur du fragment et entravant ainsi la réduction antérieure.

2. Relation entre les caractéristiques de la fracture et la tendance au re-déplacement

Nous avons observé que ce sous-type de fracture présente un risque élevé de perte de soutien cortical tant pendant l’intervention chirurgicale qu’après celle-ci, même après une réduction initialement satisfaisante. En nous fondant sur les caractéristiques anatomiques spécifiques de la fracture « double‑intra », nous proposons les explications biomécaniques suivantes :

1) L’impact intramédullaire initial du fragment tête‑col comprime les travées trabéculaires spongieuses, laissant un grand espace vide dans la cavité médullaire métaphysaire après la réduction. Ce vide n’offre aucune résistance mécanique au fragment tête, entraînant un tassement ultérieur puis un re‑impact dans la cavité médullaire. Ce phénomène est particulièrement problématique chez les patients âgés, chez qui une ostéoporose sévère réduit considérablement la capacité de fixation du tissu osseux spongieux et des implants, accélérant ainsi le déplacement secondaire.

2) La gravité en position décubitus dorsal, combinée à une tension continue exercée par la capsule postérieure, peut provoquer un déplacement postérieur du cortex antérieur du fragment tête-col.

3) En raison de la résolution limitée de la fluoroscopie peropératoire, un décalage cortical de 2 mm peut passer inaperçu pendant l’intervention chirurgicale, et un léger mauvais alignement peut être interprété à tort comme un alignement neutre.

4) La contraction musculaire postopératoire et la mobilisation précoce peuvent contribuer à un déplacement secondaire. Cette instabilité dynamique peut finalement entraîner un soutien cortical insuffisant, un effondrement progressif et une défaillance de l’implant.

3. Techniques compensatoires visant à améliorer la stabilité

Obtenir une réduction satisfaisante — en particulier un soutien cortical antéromédial positif — est essentiel à la stabilité de la fracture. Par conséquent, nous recommandons d’utiliser un crochet osseux pour soulever le fragment tête-cou, créant délibérément un « double soutien positif » des corticales médiale et antérieure. En particulier, un soutien cortical antérieur positif agit comme une réserve mécanique permettant de compenser une éventuelle perte de réduction postopératoire. Ce positionnement cible est facilement visualisé en peropératoire : sur une vue latérale oblique à 30°, la corticale antéromédiale distale doit se superposer à l’extrémité proximale du fragment. Cette technique de réduction ne nécessite pas d’exposition directe du site fracturaire ; elle peut être réalisée par une petite incision, le crochet osseux étant guidé par palpation digitale, sans visualisation directe. Cette approche évite une dissection étendue des tissus mous, préserve les structures vasculaires environnantes et limite la perturbation de l’hématome fracturaire et de l’irrigation sanguine.

Cependant, en raison du « vide » créé par l’impact de l’os spongieux, le fragment tête-cou a tendance à glisser dans la cavité médullaire fémorale. Nos résultats montrent que le taux de perte de réduction était significativement plus élevé dans le groupe sans fixation temporaire par broche K comparé au groupe avec broche K. Pendant l’intervention chirurgicale, le soutien cortical est très fragile et difficile à maintenir. Il est donc essentiel d’utiliser 1 à 2 broches K pour une fixation temporaire de la fracture avant l’insertion de la clou afin d’éviter la perte de réduction peropératoire.