"Dubul‑Intra" типтагы кайтарылбаган интертрохантердик сынгылардын белгилери жана хирургиялык техникалары

Интертрохантердик сынгылар остеопоротикалык сынгылардын үч негизги түрүнүн бири болуп саналат, алардын көпчүлүгүнүн жыштыгы, инвалиддуулуктун деңгээли жана ичке фиксациянын ашырылышы жогору. Азыркы учурда интертрохантердик сынгыларга жабык редукция жана интрамедуллярдык гвоздун коюлушу биринчи чакан дарылоо түрү. Бул сынгылардын көпчүлүгү тракция менен ичке жана сыртка буруу аркылуу канааттандырмача редукцияга жетишет. Бирок айрым өзгөчөлүктүү сынгы түрлөрү жабык редукцияга тоскоолдук кылат жана ачык редукция талап кылат, алардын көпчүлүгү "кайтарылбаган" интертрохантердик сынгылар деп аталат.

2025-жылы Ортопедиялык хирургия жана изилдөө журналынын (JOSR) эң жаңы санында Шанхай шаарындагы Тонцзи Университетинин Янпу ооруканасынын ортопедиялык тобу тарабынан интертрокантердик сынгылардын белгилүү бир түрү боюнча изилдөө жарыяланган. Бул сынгылар операция учурунда жана операциядан кийин кайрадан орун алмаштырууга эң ичке турган, айрыкча редукциялоо кыйын болгон.

Бул сынгылардын белгилүү түрүн топ "дубль-интра" интертрокантердик сынгылар деп атаган. Эки "интра" компоненти төмөнкүлөрдү билдирет:

- Интракапсулярдык – интертрокантердик сынгынын алдыңкы сынгы сызыгы башкалуу капсуласынын ичинде жатат;
- Интрамедуллярдык – баш-боюн фрагменти медулляр кууштугунун ичине чөгөт.

Изилдөөнүн натыйжалары

Бул изилдөөгө жалпысынан 28 пациент киргизилген, натыйжалар төмөнкүлөр:

1. Операция учурунда жана операциядан кийинки кайра орнотуунун сапатындагы өзгөрүштөр

Чан критерийлери деп аталган профессор Чжан Шимин тарабынан сунушталган кайра орнотуунун сапаты критерийлери боюнча, бардык 28 нааукалык пациентке чыбыктын коюлушунан мурда «жаңылышпаган» кайра орнотуу (4 балл) ишке ашырылган: 16сы көлөкө менен жасалган манипуляция аркылуу, ал эми 12си кемик-крючок менен жасалган рычагдык кайра орнотуу аркылуу. Ичке миелдүү чыбык коюлгандан кийин, кайра орнотуунун сапаты 10 нааукалык пациентте «кабыл алына турган» (3 же 2 балл) деңгээлге түшүп кеткен, ал эми 3 нааукалык пациентте «жаман» деңгээлге түшүп кеткен.

Чыбык коюлгандан кийин кайра орнотуунун сапатынын жоголуу салоосу 46,4% (13/28) түзгөн. Операциядан кийинки 3D КТ талдоосу 8 нааукалык пациентте (28,6%, 8/28) антеромедиалдык кортикальдык колдоо ишке ашырылганын көрсөткөн, ал эми 20 нааукалык пациентте (71,4%, 20/28) антеромедиалдык колдоо толугу менен жоголгон. Дароо операциядан кийинки флюороскопиялык сүрөттөр менен салыштырганда, 15 нааукалык пациенттин 7синде (46,7%, 7/15) дарылоо убактысында антеромедиалдык кортикальдык колдоонун кайрадан жоголуу көрүнгөн.

Жогоруда көрсөтүлгөн наауулунун антеромедиалдык кортикалык колдоосу убактылуу К-сымма менен фиксациядан жана таякчаны орнотуудан кийин сакталган жана 1,5 жылдан кийинки баалоодо да сакталган.

Жогоруда көрсөтүлгөн наауулунун операциядан кийинки учурда нейтралдык колдоосу пайда болгон, бирок 18 айдан кийинки баалоодо антеромедиалдык кортикалык колдоосу жоголгон.

2. Убактылуу К-сымма менен фиксациянын таасири

Бардыгы 9 наауулунга операция учурунда убактылуу К-сымма менен фиксация жасалган. Алардын экисинде К-сымма таякчаны орнотууга тоскоолдук кылганы үчүн операция учурунда алынып салынган. Жалпысынан бул 9 наауулунун биринде таякчаны орнотуудан кийин редукция жоголгон, ал эми калган 8 наауулунун редукциясы сакталган.

Ал эми убактылуу К-сымма менен фиксация жасалбаган 19 наауулунун 12синде таякчаны орнотуудан кийин кортикалык колдоо жоголгон жана 7синде сакталган. К-сымма колдонулбаган топтогу ичке операциялык редукция жоголуу көрсөткүчү (63,2%, 12/19) К-сымма колдонулган топтогу ичке операциялык редукция жоголуу көрсөткүчүнөн (11,1%, 1/9) белгилүү даражада жогору болгон.

Талкуу

1. Сыныктын белгилери менен кыйынчылыктуу калыбына келтирүү ортосундагы байланыш

Анатомиялык жагынан трохантердик аймак баштын жана метафиздин туташуу жеринде жайгашат, бир нече белгилүү өзгөчөлүктөрү бар. Биринчи, баштын мойну салыштырмалуу жука жана негизинен тыгыз кортикальдык сөөктөн турат, ал эми дисталдык трохантердик кесилиш кеңирээк жана негизинен губкалык сөөктөн турат. Ошондуктан баш-мойундун бөлүгү сөөктүн кеңири миелдик көлөкөсүнө сыртка чыгып, сөөк ткандары менен токтоп калат. Экинчи, интертрохантердик сызык мойнун жана сөөктүн алдыңкы бетинин туташуу жеринде жаркыраган жолоңкулук болуп саналат. Илиофеморалдык лигаменттин ичинде жаткан колу сөөктүн алдыңкы бетинен өтүп, интертрохантердик сызыктын төмөнкү бөлүгүнө бекитилет. Классикалык окуу китептери жана көп санда литературалар интертрохантердик сынгыларды капсуладан тышкы деп санайт. Бирок интертрохантердик сынгылардын алдыңкы сынгы сызыгы көбүнчө капсуладан тышкы же капсула аркылуу өткөн, бирок аз бөлүгү туруктуу капсула ичинде болот. Капсула ичиндеги сынгыларда алдыңкы капсула жумшак ткандардын тоскоолдугу катары иштейт, бөлүгүнүн алдыңкы жакка жылышын чектейт жана ошондуктан алдыңкы редукцияга тоскоолдук кылат.

2. Сыныктын белгилери менен кайрадан жылдыруу эгилүүсүнүн ортосундагы байланыш

Биз бул сыныктын түрүнүн операция учурунда жана операциядан кийин да кортикалык колдоо жоголууго өтө эч кандай шарттарсыз чыдамдуу экенин бааладык, баштапкы канааттандыргыч редукциядан кийин да. "Эки ичинде" сыныгынын белгилүү анатомиялык өзгөчөлүктөрүнө негизделген биомеханикалык түшүндүрмөлөрдү төмөнкүдөй сунабыз:

1) Баш-боюн фрагментинин баштапкы интрамедуллярдык импакциясы канселлюлярдык трабекулаларды басып, редукциядан кийин метафиздин медуллярдык көпөрөсүндө чоң боштук калтырат. Бул боштук баш фрагментине механикалык каршылык көрсөтбөй, андан кийинки субсиденцияга жана акыркы медуллярдык көпөрөгүнө кайрадан импакцияга алып келет. Бул абал көпчүлүк учурда жашы үлкөн пациенттер үчүн өтө кыйынчылык тудурат, анткени остеопороздун авыр формасы канселлюлярдык сөңкөнүн жана импланттардын фиксациялык капаситетин күчтүү түрдө төмөндөтүп, экинчи жолу жылдырууну тездетет.

2) Жатып жаткан кезде гравитация, арткы капсуланын үзгүлтүз тартылуу күчү менен бирге, баш-боорунун алдыңкы кортексинин артка карай орун алмашуусуна алып келеби.

3) Операция учурундагы флюороскопиянын чектелген чыңдыгына байланыштуу, хирургиялык иштөөдө 2 мм кортексалык баскычты көрбөй калууга болот, жана жеңил дисалайнментти нейтралдык дисалайнмент деп түшүнүп калууга болот.

4) Операциядан кийинки мускулдардын жыйрылуусу жана эрте жылжуу экинчи даража орун алмашууга шамдап келеби. Бул динамикалык тургансыздык акыркысында кортексалык колдоо төмөндөшүнө, постепалдуу коллапсга жана импланттын иштебеүүнө алып келеби.

3. Туруктуулукту жогорулатуу үчүн компенсатордук техникада

Сыныктын туруктуулугу үчүн канааттандырмача төмөндөтүү — айрыкча, оң антеромедиалдык кортикалык колдоо алуу — маанилүү. Ошондуктан, баш-боюн фрагментин көтөрүү үчүн сыйык чогуу колдонууну сунуштайбыз, бул жолу медиалдык жана антериордук кортикада «эки оң» колдоо түзүлөт. Айрыкча, оң антериордук кортикалык колдоо операциядан кийинки төмөндөтүүнүн жоголушуна каршы механикалык буфер болуп иштейт. Маанилүүсү, бул максаттуу орун операция убактысында жөнөкөй көрүнөт: 30° облик латералдык көрүнүштө дисталдык антеромедиалдык кортика проксимальдык фрагменттин учу менен беттешет. Бул төмөндөтүү техникасы сыныктын жайгашкан жерин туурасынан ачып көрүүнү талап кылбайт; ал кичине тишке аркылуу иштелип, чогуу сөөктүн санын сезип, туурасынан көрүүнүн жардамынсыз жүргүзүлөт. Бул ыкма кеңири жумшак ткандын диссекциясын, чөйрөдөгү васкулярдык структуралардын сакталышын жана сыныктын гематомасы менен кан тамырларынын бузулушун минималдаштырат.

Бирок, губчат сөйрөлгүнүн таасырып койулушу менен пайда болгон «боштук» аркасында баш-жакыртча бөлүгү оорунун миелдик куңдуруна чыгып кетүүгө эгрү. Биздин изилдөөлөрдүн натыйжаларында убактылуу К-симал жумшаган топтун кыскартуу жоготуу көрсөткүчү К-симал жумшаган топко караганда белгилүү даражада жогору экенин көрсөтүшүп жатат. Операция учурунда кортикалдык колдоо өтө жаргыз жана сактоо өтө кыйын. Ошондуктан, операция ичинде кыскартууну жоготуудан сактап калуу үчүн, шинаны орнотуудан мурда 1–2 К-симал жумшаган топтун убактылуу сынган жерди фиксациялоо зарыл.