TKAдан кийинки перипротездик бут көпүрөсүнүн сыныгына каршы ретрограддык интрамедуллярдык тайгактоо: AO стандартдаштырылган хирургиялык стратегия – адым-адым иллюстративдүү колдонмо

1. Сүрөттүн аңлатмасы

Бул ыкма боюнча бардык сүрөттөр жалпы сынгандардын классификациясынын схемалары, төрт топко бөлүнгөн:
А) Сынган көпүрө кайра жыйланбаган
В) Сынган көпүрө кайра жыйланган
С) Сынган көпүрө кайра жыйланган жана убактылуу стабилдештирилген
D) Акыркы чоңго турган фиксация

2. Хирургиялык принциплер

Ичке миелдин түтүкчөлөрү менен фиксациясы ооруканга эрте таянып жүрүүгө мүмкүндүк берет, сынган жердин кан тамырларына аз гана таасир этет, биологиялык совместимдүүлүгү жакшы жана жалпысынан оорунун жаңылануу потенциалын төмөндөтпөйт. Бирок, бут көпүрөсүнүн стержени жабык коробка түрүндө болсо, ичке миелдин түтүкчөлөрү менен фиксациясын иштетүү мүмкүн эмес.

Көп жаштагы остеопороздуу пациенттерде бут көпүрөсүнүн ичке миелинин каналында сыйыктуулук төмөн; рэймингди жасабоо же жөнөкөй, минималдуу жумшак рэйминг иштетүү мүмкүн.

Эң чоң чебүрдүн диаметри баштык компоненттин жакын жагындагы ачылуунун чоңдугу менен чектелет. Бул чектөөнүн ичинде ылайыктуу чебүрдүн эң чоң диаметри колдонулушу керек.

3. Операцияга даярдык жана хирургиялык жол

Пациенттын жайгаштырылышы
Жаткан абалда, тизе 30° бүгүлгөн.

Хирургиялык жакындашуу
Төмөнкү жагынан баштык ичиндеги мийи чебүрүн орнотуу жолу.

4. Сыныктын түзүлүшү

Төмөнкү баштык сыныктарын түзүүгө көптөгөн ыкмалар көмөк кылышы мүмкүн.

Көпчүлүк сыныктарды гана кол менен тартуу аркылуу түзүүгө болот. Татаал сыныктар үчүн атайын инструменттер пайдалуу: баштык айрыгыч, Штейнманн шегелери, сымал кемиктер, чыгып турган түзүү чогузуучулары жана коаксиалдык түзүү чогузуучулары.

Сейрек учурларда ачык түзүү керек болот; керек болгондо, периосттун тартылып алынышы минималдуу болушу керек.

Үч негизги деформациянын түзүлүшү

1. Варус/валгус деформациясы (короналдык тегиздикте түзүлүш)
Короналдык тургузулушту туура кылуу үчүн жарыктын жаңылыгын туура көрүп баалоо жана эки тараптуу төмөнкү конечностордун механикалык осколорун салыштыруу. Операцияга даярданганда эки тараптуу төмөнкү конечносторду (бир убакта баштап) драпирлео салыштырууга жардам берет.

2. Айлануу иркектүүлүгү
Айлануу тургузулушун туура кылуу үчүн туура көрүп баалоо жана эки тараптуу төмөнкү конечностордун бурулуу профилдерин салыштыруу. Эки конечносторду бир убакта драпирлео салыштырууга жардам берет.

3. Бүктүрүү-жайылтуу иркектүүлүгү (сагитталдык тургузулуш)
Гастрокнемиялык булчуңдун тартуусунан дисталдык фрагменттин жылышуу тенденциясын жок кылуу.

Жарыктын жаңылыгын туура кылуу үчүн тизенин астына жумшак түйүндү коюу. Эгерде жарыктын морфологиясы мүмкүн кылса, кондилдардык фрагментке сагитталдык колдонмо чыбыгын киргизип, «джойстик» катары колдонуу, биринчи бүктүрүү-жайылтуу иркектүүлүгүн туура кылуу, андан кийин интерфрагменттик компрессияны колдонуу.

Феморалдык дистрактор
Стейнманн тиындары ичке миелдин чабыктын жолунан качып койлууга тийиш. Дистрактор түзөк, туруктуу оголук тартуусун камсыз кылат, бул элээштүү тартуудан жакшы редукцияга жетүүгө мүмкүндүк берет.

Сөөктүн көрөшү
Фрагментке түздөн-түз тийгиле, анатомиялык редукцияга жетүү үчүн жумшак тканьдарга зыян келтирилбесин үчүн жумшак жана бавыртпай ичине киргизилет, соо артериясына зыян келтирилбесин үчүн бардык убакта сак болуу керек.

Коаксиалдык редукция пинсеттери
Сыныктын шаблонына карап, коаксиалдык пинсеттер дисталдык соо үчүн редукцияга колдонулат.

Стейнманн тиындары
Бир же бир нече Стейнманн тиындары чачыранган негизги фрагментти туурасынан контролдогону менен экстрокорпоралдык тартуудан жакшы редукция контролун камсыз кылат.
Тиындар соонун ичинде же сырткы жагында орнотулушу керек, бирок ичке миелдин чабыктын киргизилүү жолун тоскоо керек эмес.

Редукцияны текшерүү
Төмөнкү мүчөнүн механикалык оскүтүн калыбына келтирилүү зарыл. Нормалдуу механикалык оскүтү бедрен башынын ортосунан → жогорку тибианын ортосунан → айлак сустунун ортосунан өтөт. Операция учурунда электрокоагуляциялык шнур эталон катары колдонулушу мүмкүн: аны жогорку илеак-спиналдык чыгыштан, пателланын ортосунан, биринчи жана экинчи баш бармактардын ортосунан өткөрүңүз.

⚠️ Эскерме: Ретрограддык чабыктын кезинде тизе бүкүлгөн, ошондуктан бул оскүтүн өлчөмүн колдонууга болбойт; бул текшерүүнү иштетүүдөн мурун кулпуу таргеттөөнүн көрсөткүчүн алып таштап, тизени тузатыңыз.

Айлануу орнотулушу нормалдуу болгондо, шнур пателланын ортосунан жана тибиялык интеркондилдардын эминенсиясынын ортосунан аз гана ичине карап өтүшү керек. Нормалдуу бедрен механикалык орнотулушу менен бедрен башынын, тизенин жана айлак сустунун орточолору бир түз сызыкта жайгашат.

Жөнөкөй сынгыларда проксимальдык жана дистальдык фрагменттердин кортикальдык калыңдыгын салыштыруу да айлануу калыбына келтирилүүнү баалоого жардам берет.

Операция учурунда механикалык осун гана калыбына келтирбестен, проксимальдук жана дисталдык фрагменттер ортосунда бурчтук түзүлбөлүк болбого өтө катуу көзөмөлдөнөт.

Блоктоочу винттер (Поллер винттери)

Принцип: Облик жана метафиздик сынгылар көбүнчө жылышат, ошондуктан осунун ажырашы пайда болот. Блоктоочу винттер ичке миелдин ичине киргизилген штырьдын траекториясын башкарят, анткени алар жылышуу тенденциясын туура келтирет.

Винттарды орнотуу сынгынын жылышуу багытын алдын ала баамдап, адатта дисталдык фрагменттин кыска жагына жасалат. Чоң миел каналында винттарды штырьдун траекториясынын эки жагына да орнотууга болот. Орнотуу өтө так болушу керек: винттар раштатуу учурунда абнормалдуу ажырашын чектейт, бирок раштатуу же штырьды орнотуу үчүн тоскоолдук түзбөйт.

Блоктоочу винттерди кеңейтүүдөн мурун киргизүүнүн талап кылынат. Кеңейтпөгөн чабыктар үчүн алар чабыкты киргизүүдөн мурун коюлушу керек, анда винт менен чабык ортосунда жакын түйшүк болушу кепилдиктелет. Эгерде блоктоочу винттер кеңейтүүдөн кийин киргизилсе, чабыктын жолу арттан турган жана винттердин түзөтүүчү таасири жоголот.

Блоктоочу винттерди орнотуп кеңейтүүдө, кеңейтирүүчүнү жана винттерди зыянга учурууну болтуроо үчүн өтө сактап иштөө керек.

Винттардын орну оригиналдык сынган жердин жылышуу багытына негизделет: эгерде сынган жер медиалдык жакка жылышууга умтулса, блоктоочу винттун орну чабыктын пландаган жолунун латералдык жагында болушу керек.

Кең каналда чабыктын жолунун эки жагына блоктоочу винттерди коюңуз.

5. Имплантты тандоо

Баштапкы даярдалган киргизүү чыгышына баракчаны коюп, флюороскопиялык баракчанын жардамы менен аны проксимальдык бут кемигинин бөлүгүнө жеткирүү керек. Ретрограддык баракчанын проксимальдык бөлүккө өтүшү антеграддык чабыктоодон оңой.

Гидравлически башмакты кичинекей трохантер аймагына жеткирүү керек, анда сөңгүк таякчаны алмаштыруу учурунда гидравлически башмактын жылышын болтурган кемиктеги жакшы кармалуу камсыз кылынат.

Таякчанын узундугу

Дисталдык ооруктар үчүн идеалдуу ретрограддык таякчанын узундугу хирургдун талаптарына жараша өзгөрөт. Жалпы стандарт: таякчанын учу кичинекей трохантер деңгээлинде турат.

Ашыкча узундук ооруктун жеринде стресс концентрациясын тудурат; жетишсиз узундук таякчаны орто диафизде калтырат, бул проксимальдык блоктолууну кыйынлатат.

Узундуктун өлчөмү: операция учурундагы гидравлически башмакка барабар узундуктагы кошумча гидравлически башмак менен салыштыруу; флюороскопия менен операция учурундагы гидравлически башмактын проксимальдык каналда жайгашуусун текшерүү жана кошумча башмактын дисталдык учу флюороскопия менен текшерилгенде дисталдык ооруктун жазыгына тийгизилет.

Баштапкы ооруктун узундугунун кыскарып кетпегендигин камсыз кылуу үчүн флюороскопия менен бүткүл ооруктун аймагын туташтыкта көзөмөлдөө керек.

Эгер сынык көп жарыктуу болуп, узундугу аныкталбаса, чымыгын өлчөө үчүн каршы жактагы конечностун узундугун колдонуңуз.

Өлчөө линейкасын орнотуу: бир учу интеркондилдардын тиштүү ойдуң төрүнүн ортосунда, миелдик каналдын огунун боюнча созулган.

Тамга диаметри

Миелдик каналдын диаметрин операция учурунда флюороскопия аркылуу баалоо же иштетилген эң чоң римерден 1,5 мм кичине чымыгын тандаңыз.

6. Римерлеу

Последовательно чоңураак римерлерди колдонуңуз.

Римерлеу керек болсо, тканьларга зыян келтирбөө үчүн жумшак тканьдарды коргоочу курчак менен окончо кесүүчү ример менен баштаңыз.

Каналды даярдоого жасалган предоперациялык пландоо бутун компонентинин ачылуу өлчөмүн гана эмес, протезге зыян келтирбөө үчүн тибиалдык полиэтилендик инсертти да баалоону камтыйт жана максималдуу жол берилген чымыгын диаметрин аныктайт. Эгер тибиалдык инсерт зыянга учураган болсо, стадиялык полиэтилендик алмашуу керек болушу мүмкүн.

7. Чымыгын киргизүү

Кылымды дисталдык фрагментке жайлап сүртүңүз; көпчүлүк учурда кулак менен киргизүү мүмкүн. Зарыл болгондо, кылымды толуга чейин бедрен стерженин проксимальдык бөлүгүнөн өткөрүү үчүн молоток менен жалпақ токтутуу көмөк кылышы мүмкүн.

Остеопоротикалык, көндөлөң же комминутивдүү дисталдык бедрен сыныктарында бедрен кыскаруусун төөнөөрү үчүн ашыкча импакциядан сактанып, уйгуруу керек.

8. Дисталдык интерлоктук стабилизация

Дисталдык бедрен медуллярдык канал кылымдын диаметринен көбүнчө кең; дисталдык блоктолуу туруктуу болушу шарт.

Тандаа варианттары:
- Көпжосундуу блоктолуу винттары
- Бурчтук-туруктуу блоктолуу системалары
- Спиралдык пластиналар (бурчтук-туруктуу фиксация үчүн аягында капчыктары бар)
- Тоскоолдогон винттардын кошумча орнотулушу

9. Ротациялык турганын ичке радиографиялык баалоосу

⚠️ Эскерме: Ретрограддык чабыттоо учурунда тизмөйнө ийилген, ошондуктан осьдун жип өлчөмүн колдонууга болбойт; бул текшерүүнү жасоодон мурда кулакчанын максаттуу көрсөткүчүн алып салып, тизмөйнөнү түзөңүз. Бул кадам процедуранын аягына чейин жасалат; эгерде деформация аныкталса, аны дароо түзөтүүгө болот.

Эки тизмөйнөнүн алдыңкы жагы туура карашы үчүн флюороскопияда эки жактагы кичине трохантердин формасын салыштырыңыз ("кичине трохантердин формасынын белгиси") ротациондук тескерилишти баалоо үчүн.

Операциядан мурда пателланын алдыңкы жагы туура карашы менен карама-каршы тизмөйнөнүн флюороскопиялык сүрөтүн сактап коюңуз, анда кичине трохантер көрсөтүлгөн. Кошумча сүрөттө нормалдуу карама-каршы кичине трохантердин профили көрсөтүлгөн.

⚠️ Ротациондук тескерилиштин диагнозу

Эгерде поражденный жактагы кичине трохантердин флюороскопиялык профили карама-каршы жактагы профильден айырмаланса, ротациондук тескерилиш бар деп эсептелет.

Баалоо учурунда эки тизмөйнөнүн алдыңкы жагы туура карашына ишениңиз.

Айлануу деформациясын түзөтүү (кичинекей трохантердин профилин дал келтирүү)

Дисталдык блоктолуу бүткөндөн кийин, чыгыштыруу колдогу таякчаны колдонуп, дисталдык фрагментти айландырып, проксимальдык фрагмент менен айлануу орнушун тактоо үчүн кичинекей трохантердин профилдерин эки жагынан да дал келтирүү.

10. Проксимальдык блоктолуу

Жалпы нукталар

Биринчи проксимальдык блоктолуу винти АР-теги тегиздикте орнотулат; операциялык стол рентгенге өтөрүүчү болушу керек.

Операцияга даярданганда, операция учурунда проксимальдык бутунун чыныгы АР жана боковая рентген-сүрөттөрүн алууга мүмкүндүк берүү керек. Жука тери астындагы жылдыз (обезитеттүү пациенттер) кыйынчылыкты көбөйтөт.

Узун ретроград бутунун таякчалары латералдык проксимальдык блоктолуу винттерин сырттан ичине карай коюуго кыйындык тудурат, анткени рентген аппараты проксимальдык бутунун айланасына жеңил орнотулбайт.

Блоктолуу винттери үчүн чакмак кесүү

Жакынкы бедренный AP блоктоо үчүн эркин кол техникасы колдонулат; бул дисталдык блоктоо нышанын түтүгүн алып салгандан жана төмөнкү конечносту столго тегерек койгондон кийин жасоо оңой.

Флюороскопту чыныгы AP көрүнүшүнө, шириге перпендикуляр кылып түзөңүз. Жакынкы статикалык блоктоо тесиги идеалдуу тегерек катары проекцияланышы керек. Тегеректин борборунда тесиктин кирүү чактысын скальпельдин учу менен белгилеңиз. 3–4 см теринин кесигин жасап, мускул катмарларын түзөтүп ажыратыңыз.

Флюороскопия под контролунда, бургу учу блоктоо тесигинин ортосунда болушу керек. Бургулаа учурунда бургу учу флюороскопия под контролунда туура жайгашканын текшерүү үчүн бургулааны периоддук токтотуп, керек болгондо кайрадан түзөтүңүз.

⚠️ Кеңеш: Бургулаа учурунда ассистент конечносту туруктуу кармап турат, анткени кыймыл тесигинен чыгып кетүүгө же ротациялык түзсүздүккө алып келет.

✅ Техника: Эгер бар болсо, радиопрозрачный бургу колдонулат, ал антеград бедренный шириге дисталдык блоктоо үчүн колдонулган техникага окшош.

Блоктоо винтисинин киргизилүүсү

Аралык өлчөгүч менен винт узундугун өлчөп, AP блоктоочу винтин киргизиңиз.

Винтин терең проксимальдык бедрендик кортикалык катмары жана гвоздун ортосунда кысылып калышын болтуроо үчүн винтин чыгып турган абалда киргизбөө керек.

Экинчи проксимальдуу блоктоо винт

Сыныктын формасына карап, бир же эки проксимальдуу блоктоочу винт киргизилет; остеопороздуу учурларда кошумча туруктуулук үчүн ичкирикте эки винт колдонулат.

✅ Техника: Эгер винт киргизгич винт башынан сырғып кетсе, винт жумшак тканьдарга түшүп, аны табуу кыйын болот.
Бул убакытты көп талап кылган кеселдикти болтуроо үчүн винт башына күчтүү абсорбцияланган сутура байлангыз.

11. Түзүштүн жана ичеги туруктуулугунун бааланышы

Наастратын столдон көчүрүшкө чейин клиникалык жол менен эки тараптуу төмөнкү конечностардын бурчтук түзүшүн салыштырыңыз.

✅ Техника: Бедрендик фиксациясынан кийин ичеги лигаменттеринин жумшактуулугу же зыяндануусун иске албаш үчүн ичеги жакшылап текшерип чыгыңыз.

12. Операциядан кийинки башкаруу

Ичке мианын түртмөсү туруктуу фиксацияны камсыз кылат, бул эрте толук салмақты таянып жүрүүгө мүмкүндүк берет.

Тизменин бекиткичи милдеттүү эмес; аны пациенттин ыңгайлуулугун камсыз кылуу үчүн тандап колдонууга болот.

Булак: AO Surgery Reference