Ανάστροφη ενδομυελική προσάρτηση για περιπροσθετικά οστικά κατάγματα του μηριαίου οστού μετά από τεχνητή αντικατάσταση του γόνατος (TKA): Τυποποιημένη χειρουργική στρατηγική της AO – Εικονικός οδηγός βήμα-βήμα

1. Νομίσματα εικονογράφησης

Όλες οι εικόνες σε αυτήν τη διαδικασία είναι γενικές σχηματικές απεικονίσεις ταξινόμησης καταγμάτων, διαιρεμένες σε τέσσερις κατηγορίες:
Α) Κάταγμα χωρίς αναγωγή
Β) Κάταγμα με αναγωγή
Γ) Κάταγμα με αναγωγή και προσωρινή σταθεροποίηση
Δ) Τελική οριστική σταθεροποίηση

2. Χειρουργικές αρχές

Η ενδομυελική προσάρτηση παρέχει σταθερή σταθεροποίηση που επιτρέπει την πρώιμη φόρτιση του άκρου, προκαλεί ελάχιστη διατάραξη της αιματικής παροχής στην περιοχή του κατάγματος, έχει καλή βιοσυμβατότητα και συνήθως δεν επηρεάζει τη δυνατότητα επούλωσης. Ωστόσο, εάν η μηριαία ρίζα έχει κλειστό σχεδιασμό τύπου «κουτί», η ενδομυελική προσάρτηση δεν μπορεί να εκτελεστεί.

Σε ηλικιωμένους ασθενείς με οστεοπόρωση, η μυελική κοιλότητα του μηριαίου οστού έχει αδύναμη οστική μάζα· η διάνοιξη μπορεί να παραλειφθεί ή να εκτελεστεί μόνο ελάχιστη και προσεκτική διάνοιξη.

Η μέγιστη διάμετρος του πασσάλου περιορίζεται από το μέγεθος της πρόσθιας ανοιγμάτων του μηριαίου συστατικού. Πρέπει να χρησιμοποιείται ο πάσσαλος με τη μεγαλύτερη διάμετρο που χωρά εντός αυτού του περιορισμού.

3. Προεγχειρητική Προετοιμασία και Χειρουργική Προσέγγιση

Θέση του ασθενή
Θέση ύπτια με κάμψη του γόνατος κατά 30°.

Χειρουργική προσέγγιση
Ρετρογραδής μηριαία ενδομυελική προσέγγιση με πάσσαλο.

4. Αναγωγή της Κάταγματος

Διάφορες τεχνικές μπορούν να βοηθήσουν στην αναγωγή κατάγματος του απομακρυσμένου μηρού.

Τα περισσότερα κατάγματα μπορούν να αναχθούν μόνο με χειροκίνητη τραβηχτική δύναμη. Για πιο σύνθετα κατάγματα, είναι χρήσιμα εξειδικευμένα εργαλεία: διαστολέας μηρού, καρφιά Steinmann, αγκίστρια οστού, δαγκάνες αναγωγής με αιχμηρή άκρη και δαγκάνες αναγωγής με συγκεντρική διάταξη.

Σε σπάνιες περιπτώσεις απαιτείται ανοικτή αναγωγή· εάν είναι αναγκαίο, η αποκόλληση του περιοστέου πρέπει να ελαχιστοποιηθεί.

Διόρθωση των τριών κύριων παραμορφώσεων

1. Παραμόρφωση varus/valgus (στοιχεία ευθυγράμμισης στο εγκάρσιο επίπεδο)
Αξιολογήστε την κορωνική ευθυγράμμιση με οπτική εκτίμηση της αναγωγής και σύγκριση των μηχανικών αξόνων των δύο κάτω άκρων. Η προεγχειρητική προετοιμασία και των δύο κάτω άκρων (ταυτόχρονη κάλυψη) διευκολύνει τη σύγκριση.

2. Στροφική παραμόρφωση
Αξιολογήστε τη στροφική ευθυγράμμιση με οπτική εκτίμηση και σύγκριση των προφίλ στροφικής στρέψης των δύο κάτω άκρων. Η ταυτόχρονη κάλυψη και των δύο άκρων βοηθά τη σύγκριση.

3. Παραμόρφωση εξάρθρωσης-έκτασης (ευθυγράμμιση στο εγκάρσιο επίπεδο)
Αντισταθμίστε την τάση του αποσπασματικού τμήματος να μετατοπιστεί λόγω της τάσης από τον μυ γαστροκνήμιο.

Τοποθετήστε ένα μαλακό εξόγκωμα κάτω από το γόνατο για να βοηθήσετε την αναγωγή με ενκάμψη του γονάτου. Εάν η μορφολογία του κατάγματος το επιτρέπει, εισάγετε έναν οδηγό καρφίτσας στο επίπεδο του σαγονιού στο κονδυλικό τμήμα ως «τζόιστικ», διορθώστε πρώτα την παραμόρφωση εξάρθρωσης-έκτασης και στη συνέχεια εφαρμόστε διαθραύσματική συμπίεση.

Διαστολέας της μηριαίας
Οι καρφοί Steinmann πρέπει να τοποθετηθούν έτσι ώστε να αποφεύγεται η διαδρομή του μυελικού σπιθαμένιου πήλινου.

Γάντζος οστού
Εφαρμόζεται απευθείας στο θραύσμα για επίτευξη ανατομικής αναγωγής· εισάγεται ελαφρώς και ρυθμίζεται σταδιακά για να ελαχιστοποιηθεί η βλάβη των μαλακών ιστών και να αποφευχθεί τραυματισμός της φεμορικής αρτηρίας.

Δαγκάνες αξονικής αναγωγής
Ανάλογα με το μοτίβο του κατάγματος, οι αξονικές δαγκάνες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αναγωγή του αποκατωτέρου τμήματος του μηρού.

Καρφοί Steinmann
Ένας ή περισσότεροι καρφοί Steinmann μπορούν να ελέγχουν απευθείας το μετατοπισμένο κύριο θραύσμα, παρέχοντας καλύτερο έλεγχο της αναγωγής σε σύγκριση με την εξωσωματική τράκτιον.
Οι καρφοί πρέπει να τοποθετηθούν στη μεσαία ή πλευρική πλευρά του μηρού, χωρίς να εμποδίζουν τη διαδρομή εισαγωγής του μυελικού σπιθαμένιου πήλινου.

Επαλήθευση της αναγωγής
Η αποκατάσταση του μηχανικού άξονα του κάτω άκρου είναι απαραίτητη. Ο φυσιολογικός μηχανικός άξονας διέρχεται από το κέντρο της κεφαλής του μηρού → το κέντρο της πρόσθιας επιφάνειας της πρόσφατης τιβίας → το κέντρο της αρθρικής επιφάνειας του αστραγάλου. Κατά τη διάρκεια της εγχείρησης, ένα ηλεκτρικό καυστικό νήμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως αναφορά: τοποθετείται από την πρόσθια άνω λαγόνια ακρολοφία, διέρχεται από το μέσον της πάτελας και καταλήγει στο διάστημα μεταξύ του πρώτου και δεύτερου δακτύλου του ποδιού.

⚠️ Σημείωση: Κατά την ανάστροφη εμφύτευση ναίλ, το γόνατο είναι εντεταμένο, επομένως αυτή η μέτρηση του άξονα δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί· αφαιρέστε τον οδηγό στόχευσης των κλειδαριών και εκτείνετε το γόνατο πριν από την εκτέλεση αυτού του ελέγχου.

Όταν η περιστροφική στοίχιση είναι φυσιολογική, το νήμα πρέπει να διέρχεται από τη μεσαία γραμμή της πάτελας και ελαφρώς προς τη μεσαία πλευρά της ενδοκονδύλιας θολωτής εξόγκωσης της τιβίας. Με φυσιολογική μηχανική στοίχιση του μηρού, τα κέντρα της κεφαλής του μηρού, του γόνατος και του αστραγάλου βρίσκονται σε ευθεία γραμμή.

Για απλά κατάγματα, η σύγκριση του πάχους του κορτικού οστού μεταξύ των πρόσθιων και των οπισθίων θραυσμάτων μπορεί επίσης να βοηθήσει στην αξιολόγηση της περιστροφικής ανασύνθεσης.

Κατά τη διάρκεια της εγχείρησης, όχι μόνο αποκαθίσταται ο μηχανικός άξονας, αλλά εξασφαλίζεται επίσης αυστηρά η απουσία περιστροφικής μη σύμφωνης στοίχισης μεταξύ των προξιμικών και διαμεσαίων τμημάτων.

Σφιγκτήρες βίδες (βίδες Poller)

Αρχή: Οι πλάγιες και μεταφυσικές καταγματικές γραμμές τείνουν να μετατοπιστούν, προκαλώντας απόκλιση του άξονα. Οι σφιγκτήρες βίδες καθοδηγούν τη διαδρομή του ενδομυελικού πιρούνιου για να αντισταθμίσουν αυτήν την τάση μετατόπισης.

Η τοποθέτηση των βιδών πρέπει να προβλέπει την κατεύθυνση της μετατόπισης του κατάγματος, συνήθως στη σύντομη πλευρά του διαμεσαίου τμήματος. Σε ευρύ ενδομυελικό κανάλι, μπορεί να τοποθετηθεί μία βίδα σε κάθε πλευρά της διαδρομής του πιρούνιου. Η τοποθέτηση απαιτεί υψηλή ακρίβεια: η βίδα πρέπει να περιορίζει την ανώμαλη απόκλιση κατά τη διάνοιξη, χωρίς ωστόσο να εμποδίζει τη διάνοιξη ή την εισαγωγή του πιρούνιου.

Συνιστάται να τοποθετηθούν οι σφραγιστικές βίδες πριν από την ανοιγματοποίηση. Για τις βίδες που δεν ανοιγματοποιούνται, πρέπει να τοποθετηθούν πριν από την εισαγωγή της βίδας, για να διασφαλιστεί η στενή επαφή μεταξύ βίδας και πίρσου. Εάν οι σφραγιστικές βίδες τοποθετηθούν μετά την ανοιγματοποίηση, η διαδρομή της βίδας έχει ήδη καθοριστεί και οι βίδες χάνουν τη διορθωτική τους δράση.

Κατά την ανοιγματοποίηση με τις σφραγιστικές βίδες σε θέση, προχωρήστε εξαιρετικά προσεκτικά για να αποφύγετε τη ζημιά στο εργαλείο ανοιγματοποίησης και στις βίδες.

Η θέση της βίδας καθορίζεται από την αρχική κατεύθυνση μετατόπισης του κατάγματος: εάν το κάταγμα τείνει να μετατοπιστεί προς τα μέσα, η σφραγιστική βίδα πρέπει να τοποθετηθεί πλευρικά σε σχέση με την προτεινόμενη διαδρομή της βίδας.

Σε ευρύ κανάλι, τοποθετήστε σφραγιστικές βίδες και στις δύο πλευρές της διαδρομής της βίδας.

5. Επιλογή εμφύτευματος

Τοποθετήστε τον οδηγό σύρμα στο προ-διανοιγμένο σημείο εισόδου και, υπό φλουοροσκοπική καθοδήγηση, προωθήστε τον στο πρόξιμο τμήμα του μηρού. Η ρετρογραδή διέλευση του οδηγού σύρματος στο πρόξιμο τμήμα είναι ευκολότερη από την αντίστοιχη προς τα εμπρός (antegrade) εμφύτευση.

Προωθήστε τον οδηγό σύρμα μέχρι την περιοχή του μικρού τροχαντήρα, όπου η οστική μάζα παρέχει καλή λαβή για να αποτραπεί η μετατόπιση του οδηγού σύρματος κατά την αντικατάσταση των οργάνων.

Μήκος καρφιού

Για τις απώτερες οστεοπορωτικές καταγματικές καταστάσεις του μηρού, το ιδανικό μήκος του οπισθοδρομικού πασσάλου διαφέρει ανάλογα με την προτίμηση του χειρουργού. Ένα κοινό πρότυπο είναι η άκρη του πασσάλου να βρίσκεται στο ίδιο επίπεδο με τον μικρό τροχαντήρα.

Υπερβολικό μήκος δημιουργεί συγκέντρωση τάσης στον αυχένα του μηρού· ελλειπές μήκος αφήνει τον πάσσαλο στη μεσαία διαφυσική περιοχή, καθιστώντας πολύ πιο δύσκολη την προσάρτηση στην πρόσθια περιοχή.

Μέτρηση μήκους: συγκρίνετε ένα εφεδρικό οδηγό σύρμα ίσου μήκους με τον ενδοχειρουργικό οδηγό σύρμα· επιβεβαιώστε φλουοροσκοπικά τη θέση του ενδοχειρουργικού οδηγού σύρματος στο πρόσθιο οστικό κανάλι και τοποθετήστε το απώτερο άκρο του εφεδρικού σύρματος εναντίον της απώτερης αρθρικής επιφάνειας του μηρού υπό φλουοροσκοπική επιβεβαίωση.

Παρακολουθείτε συνεχώς τη ζώνη του κατάγματος με φλουοροσκόπιο για να διασφαλίσετε ότι δεν προκαλείται συρρίκνωση του αρχικού μήκους του μηρού.

Εάν η κατάγματος είναι πολυθραυστικό και δεν μπορεί να προσδιοριστεί το μήκος, χρησιμοποιήστε το μήκος του αντίθετου άκρου ως αναφορά για την επιλογή του μεγέθους του μύλου.

Τοποθέτηση του μετρητικού ράβδου: ένα άκρο στο μέσον της οροφής της διασυνδετικής εγκοπής, εκτεινόμενο κατά μήκος του άξονα του μυελικού καναλιού.

Διάμετρος Σιδηρού

Αξιολογήστε ενδοχειρουργικά τη διάμετρο του μυελικού καναλιού με φλουοροσκοπία ή επιλέξτε μύλο με διάμετρο 1,5 mm μικρότερη από τον μεγαλύτερο αναμετρητή που χρησιμοποιήθηκε.

6. Αναμέτρηση

Χρησιμοποιήστε αναμετρητές σε σειρά αυξανόμενων διαστάσεων.

Εάν απαιτείται αναμέτρηση, ξεκινήστε με αναμετρητή με κοπτικό άκρο, εφοδιασμένο με μανίκι προστασίας των μαλακών ιστών για να αποφευχθεί ζημία στα προσθετικά εξαρτήματα.

Η προεγχειρητική σχεδίαση για την προετοιμασία του καναλιού πρέπει να περιλαμβάνει όχι μόνο τη μέτρηση της ανοιγμάτων του φεμορικού στοιχείου, αλλά και την αξιολόγηση του τιβιακού πολυαιθυλενίου για να αποτραπεί ζημία στο προσθετικό εξάρτημα και να καθοριστεί η μέγιστη επιτρεπόμενη διάμετρος του μύλου. Εάν το τιβιακό ενθεματικό είναι βλαβεί, ενδέχεται να απαιτηθεί σταδιακή αντικατάσταση του πολυαιθυλενίου.

7. Τοποθέτηση του μύλου

Πιέστε ελαφρά τον σπιθαμένα προς το απώτερο τμήμα· στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, η χειροκίνητη εισαγωγή είναι εφικτή. Εάν απαιτείται, ελαφρές χτύπημα με σφυρί μπορεί να βοηθήσει στην πρόοδο μέχρις ότου ο σπιθαμένας διαπεράσει πλήρως το προξιμικό τμήμα της μηριαίας ράβδου.

Σε οστεοπορωτικά, πλάγια ή κατακερματισμένα κατώτερα μηριαία κάταγματα, προχωρήστε με προσοχή για να αποφύγετε υπερβολική εμβάθυνση που θα μπορούσε να προκαλέσει βραχυσύνη του μηρού.

8. Σταθεροποίηση Διαμέσου Ασφάλισης στο Απώτερο Τμήμα

Ο μηριαίος μυελικός θόλος στο απώτερο τμήμα είναι συνήθως πολύ ευρύτερος από τη διάμετρο του σπιθαμένα· η σταθερή ασφάλιση στο απώτερο τμήμα είναι υποχρεωτική.

Επιλογές περιλαμβάνουν:
- Βίδες ασφάλισης πολυεπίπεδης κατεύθυνσης
- Συστήματα ασφάλισης γωνιακά σταθερά
- Ελικοειδείς λεπίδες (με τερματικά καπάκια για γωνιακά σταθερή στερέωση)
- Δευτερεύουσα τοποθέτηση βιδών αποκλεισμού

9. Ραδιογραφική Αξιολόγηση της Περιστροφικής Στοίχισης κατά τη διάρκεια της επέμβασης

⚠️ Σημείωση: Κατά τη διάρκεια της ανάστροφης προσάρτησης, το γόνατο είναι εκτεταμένο, οπότε η μέτρηση με το άξονα κορδέλας δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί· αφαιρέστε τον οδηγό στόχευσης των κλειδωμάτων και εκτείνετε το γόνατο πριν από την εκτέλεση αυτού του ελέγχου. Αυτό το βήμα εκτελείται πριν από το τέλος της διαδικασίας· εάν εντοπιστεί παραμόρφωση, μπορεί ακόμη να διορθωθεί αμέσως.

Με και τις δύο πατέλες προσανατολισμένες προς τα εμπρός, συγκρίνετε τη μορφολογία των δύο μικρότερων τροχαντήρων στη φλεβογραφία (το «σημάδι σχήματος μικρότερου τροχαντήρα») για την αξιολόγηση της περιστροφικής στοίχισης.

Προεγχειρητικά, αποθηκεύστε μια φλεβογραφική εικόνα του αντίθετου κάτω άκρου (με την πατέλα προσανατολισμένη προς τα εμπρός) που δείχνει τον μικρότερο τροχαντήρα ως αναφορά. Η συνοδεύουσα εικόνα δείχνει ένα φυσιολογικό προφίλ του αντίθετου μικρότερου τροχαντήρα.

⚠️ Διάγνωση περιστροφικής μη στοίχισης

Εάν το φλεβογραφικό προφίλ του μικρότερου τροχαντήρα στην πλευρά του πάσχοντος μέλους διαφέρει από αυτό της αντίθετης πλευράς, υπάρχει περιστροφική μη στοίχιση.

Βεβαιωθείτε ότι και οι δύο πατέλες είναι προσανατολισμένες απευθείας προς τα εμπρός κατά τη διάρκεια της αξιολόγησης.

Διόρθωση περιστροφικής παραμόρφωσης (ταίριασμα του προφίλ του μικρότερου τροχαντήρα)

Μετά την ολοκλήρωση της απομακρυσμένης ασφάλισης, χρησιμοποιήστε τη λαβή εισαγωγής της βελόνας για να περιστρέψετε το απομακρυσμένο τμήμα και να ρυθμίσετε την περιστροφική στοίχιση με το προσαγωγό τμήμα, μέχρις ότου τα προφίλ των μικρότερων τροχαντήρων ταιριάζουν διπλευρικά.

10. Προσαγωγή ασφάλιση

Γενικά σημεία

Η πρώτη προσαγωγή ασφάλισης τοποθετείται στο επίπεδο AP· η λειτουργική τράπεζα πρέπει να είναι ακτινοδιαπερατή.

Η προεγχειρητική σχεδίαση πρέπει να διασφαλίζει ότι μπορούν να ληφθούν ενδοχειρητικά σαφείς πραγματικές AP και πλάγιες φλουοροσκοπικές εικόνες του προσαγωγού μέρους του μηρού. Το παχύ υποδέρμιο λίπος (σε παχύσαρκους ασθενείς) αυξάνει σημαντικά τη δυσκολία.

Οι μακρείς αντίστροφες μηριαίες βελόνες καθιστούν δύσκολη την εισαγωγή πλάγιων προσαγωγών ασφαλίσεων από έξω-προς-μέσα, επειδή ο εξοπλισμός φλουοροσκοπίας δεν μπορεί εύκολα να τοποθετηθεί γύρω από το προσαγωγό μέρος του μηρού.

Διάτρηση για βίδες ασφάλισης

Για την ασφαλή κλείδωμα της πρόσθιας-πίσω (AP) θέσης στην πρόξιμη περιοχή του μηρού, χρησιμοποιείται μια τεχνική ελεύθερης χειραγώγησης· αυτή είναι ευκολότερη μετά την αφαίρεση του κατευθυντήριου οργάνου για το απόσταση κλείδωμα και την τοποθέτηση του κάτω άκρου επίπεδα στο τραπέζι.

Ρυθμίστε το φλουοροσκόπιο σε πραγματική πρόσθια-πίσω (AP) θέση, κάθετα στον σπιθαμοειδή βελόνα. Η πρόσθια στατική τρύπα κλειδώματος πρέπει να εμφανίζεται ως τέλειος κύκλος. Χρησιμοποιήστε την άκρη ενός μαχαιριού για να σημειώσετε το σημείο εισόδου στο κέντρο του κυκλικού σχήματος. Κάντε μια επιδερμική τομή 3–4 cm και διαχωρίστε χωνευτικά τα μυϊκά στρώματα.

Υπό φλουοροσκοπικό έλεγχο, ευθυγραμμίστε την άκρη του τρυπανιού στο κέντρο της τρύπας κλειδώματος. Αποσυνδέετε περιοδικά το τρυπάνι για να επιβεβαιώσετε τη θέση του υπό φλουοροσκοπικό έλεγχο και να διορθώνετε επανειλημμένα όπως απαιτείται.

⚠️ Συμβουλή: Κατά τη διάρκεια της τρύπησης, ένας βοηθός πρέπει να σταθεροποιεί το άκρο για να αποτρέψει οποιαδήποτε κίνηση που θα οδηγούσε σε απόκλιση από την τρύπα, ενώ ταυτόχρονα αποφεύγει την περιστροφική κακή ευθυγράμμιση.

✅ Τεχνική: Εάν είναι διαθέσιμο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα ακτινοδιαπερατό τρυπάνι με γωνία, εφαρμόζοντας την ίδια τεχνική που χρησιμοποιείται για το απόσταση κλείδωμα στην προσανατολική (antegrade) τοποθέτηση σπιθαμοειδούς βελόνας στον μηρό.

Τοποθέτηση της βίδας κλειδώματος

Μετρήστε το μήκος της βίδας με γαύμα βάθους και εισαγάγετε τη βίδα κλειδώματος AP.

Αποφύγετε την πλάγια εισαγωγή της βίδας για να εμποδίσετε την εγκλωβισμό της μεταξύ της πυκνής πρόσθιας κορτικοειδούς στοβλής του μηρού και του πείρου.

Δεύτερο πρόσθιο κλείδωμα κοχλίας

Ανάλογα με τη μορφολογία της κάταγμα, επιλέξτε να εισαγάγετε μία ή δύο βίδες πρόσθιου κλειδώματος· σε περιπτώσεις οστεοπόρωσης, συνιστάται κατά κανόνα η χρήση δύο βιδών για επιπλέον σταθερότητα.

✅ Τεχνική: Εάν ο κατσαβίδις ολισθήσει από την κεφαλή της βίδας, η βίδα μπορεί να χαθεί στους μαλακούς ιστούς και να είναι δύσκολο να ανακτηθεί.
Δέστε ένα βαρύ απορροφήσιμο ράμμα γύρω από την κεφαλή της βίδας για να αποτρέψετε αυτή τη χρονοβόρα επιπλοκή.

11. Αξιολόγηση της στοίχισης και της σταθερότητας του γόνατος

Πριν μεταφέρετε τον ασθενή από το τραπέζι, συγκρίνετε κλινικά την περιστροφική στοίχιση των δύο κάτω άκρων.

✅ Τεχνική: Μετά τη σταθεροποίηση του μηρού, εκτελέστε προσεκτικά και ολοκληρωμένη εξέταση του γόνατος για να αποκλείσετε συνυπάρχουσα χαλάρωση ή κάκωση των συνδέσμων.

12. Μετεγχειρητική διαχείριση

Η ενδομυελική προσάρτηση παρέχει σταθερή σταθεροποίηση, επιτρέποντας την πρώιμη πλήρη φόρτιση του βάρους.

Το γόνατο προστατευτικό δεν είναι υποχρεωτικό· μπορεί να χρησιμοποιηθεί επιλεκτικά για την άνεση του ασθενή.

Πηγή: AO Surgery Reference