Nailimi i brendshëm retrograd për thyerjet periprostetike të femurit pas TKA: Strategjia kirurgjikale standardizuar e AO – Udhëzues ilustrativ hap pas hapi

1. Legjenda e ilustrimeve

Të gjitha imazhet në këtë procedurë janë skema gjenrike të klasifikimit të thyerjeve, të ndara në katër kategori:
A) Thyerrja e pa zbritur
B) Thyerrja e zbritur
C) Thyerrja e zbritur dhe e stabilizuar provizorisht
D) Fiksimi përfundimtar definitiv

2. Parimet kirurgjikale

Nailimi intramedular ofron fiksim të qëndrueshëm që lejon ngarkimin e hershëm të peshës, shkakton disturbim minimal të furnizimit me gjak në vendin e thyerrjes, ka biokompatibilitet të mirë dhe zakonisht nuk komprometon potencialin e shërimi. Megjithatë, nëse stema femorale ka një dizajn të mbyllur tip 'kutije', nailimi intramedular nuk mund të kryhet.

Tek pacientët e moshuar me osteoporozë, kanali medular i femurit ka rezervë të dobët kockore; kështu, reaming-u mund të oshet ose të kryhet vetëm reaming minimal i butë.

Diametri maksimal i çelësit është i kufizuar nga madhësia e hapjes proksimale të komponentit femoral. Duhet të përdoret çelësi me diametrin më të madh që përshtatet brenda këtij kufizi.

3. Përgatitja paraoperatore dhe qasja kirurgjikore

Pozicionimi i pacientit
Pozicioni supin me gjurin e përkulur 30°.

Qasja Kirurgjikale
Qasja retrogradë e nailimit intramedular të femurit.

4. Rizgjidhja e thyerjes

Një sërë teknikash mund të ndihmojnë rizgjidhjen e thyerjeve të distalit të femurit.

Shumica e thyerjeve mund të rizgjidhen vetëm me trakcion manual. Për thyerjet më komplekse, instrumentet e specializuara janë të dobishme: distraktori femoral, pinet e Steinmann-it, kllapi i kockës, forcpat e zvogëluara me kulm të pikës dhe forcpat e zvogëluara koaksiale.

Në raste të rralla, kërkohet rizgjidhje e hapur; nëse është e nevojshme, duhet të minimizohet shkëputja e periostit.

Korrigjimi i tre deformitetet kryesore

1. Deformiteti varus/valgus (rregullimi i planit koronal)
Vlerësoni rregullimin koronal me vlerësim vizual të drejtpërdrejtë të reduktimit dhe krahasim të boshteve mekanike të anëve të poshtme të trupit. Përgatitja paraoperatore e të dy anëve të poshtme të trupit (mbulimi njëkohësisht) lehtëson krahasimin.

deformiteti rrotacional
Vlerësoni rregullimin rrotacional me vlerësim vizual të drejtpërdrejtë dhe krahasim të profileve të torsionit të anëve të poshtme të trupit. Mbulimi njëkohësisht i të dy anëve ndihmon në krahasim.

deformiteti i fleksion-ekstensionit (rregullimi në planin sagital)
Kundërveproni tendencën e fragmentit distal për të zhvendosur nga shkak i tërheqjes së muskujve gastroknemius.

Vendosni një kushinetë të butë nën gjurin për të ndihmuar reduktimin duke përkulur gjurin. Nëse morfologjia e thyerjes e lejon, futni një pin udhëzues sagital në fragmentin kondilar si një joystick, korrigjoni së pari deformitetin e fleksion-ekstensionit, pastaj zbatoni shtypjen ndërmjet fragmenteve.

Distraktori femoral
Përkusat Steinmann duhet të vendosen në mënyrë që të shmangin shtegun e kollit intramedular. Distraktori siguron një trakcion aksial të vazhdueshëm dhe të qëndrueshëm, duke arritur një reduktim më të mirë se trakcioni manual.

Khooku i kockës
Ngjitet drejtpërdrejt në fragment për të arritur një reduktim anatomik; futet butësisht dhe rregullon ngadalë për të minimizuar dëmtimin e butëve të soft-tissue dhe për të shmangur lëndimin e arteres femorale.

Forca koaksiale e reduktimit
Varësisht nga modeli i thyerjes, forcot koaksiale mund të përdoren për të reduktuar pjesën distale të femurit.

Përkusat Steinmann
Një ose shumë përkusa Steinmann mund të kontrollojnë drejtpërdrejt fragmentin kryesor të zhvendosur, duke ofruar një kontroll më të mirë të reduktimit se trakcioni ekstrakorporal.
Përkusat duhet të vendosen në anën mediolaterale të femurit, pa penguar shtegun e futjes së kollit intramedular.

Verifikimi i reduktimit
Rikuperimi i aksit mekanik të ekstremitetit të poshtëm është thelbësor. Aksi mekanik normal shkon nga qendra e kokës së femurit → qendra e proksimalit të tibias → qendra e artikulacionit të këmbës. Gjatë operacionit, një tel elektrokoagulues mund të përdoret si referencë: vendoset nga spina iliaka e sipërme paraqore, nëpër mesin e patelës, deri në hapësirën midis gishtit të parë dhe të dytë të këmbës.

⚠️ Shënim: Gjatë nguljes retrograde të shiritit, gjuri është i përkulur, prandaj kjo matje e aksit nuk mund të përdoret; heqni udhëzuesin e synimit për bllokimin dhe zgjeroni gjurin para se të kryeni këtë kontroll.

Kur rregullimi rotacional është normal, telu duhet të kalojë nëpër mesin e patelës dhe pak më medial se eminencës interkondilare e tibias. Kur rregullimi mekanik i femurit është normal, qendrat e kokës së femurit, gjurit dhe këmbës janë kolineare.

Për frakturat e thjeshta, krahasimi i trashësisë kortikale midis fragmenteve proksimale dhe distale gjithashtu mund të ndihmojë në vlerësimin e rregullimit rotacional.

Gjatë operacionit, jo vetëm rikthehet boshti mekanik, por sigurohet edhe në mënyrë të shtriktë që nuk ka mospërputhje rrotulluese midis fragmenteve proksimale dhe distale.

Tornavitë bllokuese (tornavitë Poller)

Parimi: Frakturat oblike dhe metafizare kanë tendencë të zhvendosen, duke shkaktuar devijim të boshtit. Tornavitë bllokuese udhëheqin trajektorinë e kollchisë intramedulare për të kundërshtuar këtë tendencë zhvendosjeje.

Vendosja e tornavive duhet të parashikojë drejtimin e zhvendosjes së frakturës, zakonisht në anën më të shkurtër të fragmentit distal. Në një kanal medular të gjerë, mund të vendoset nga një tornavi në secilën anë të rrugës së kollchisë. Vendosja kërkon saktësi të lartë: tornavia duhet të kufizojë devijimin anormal gjatë gërryerjes, pa penguar në të njëjtën kohë gërryerjen apo futjen e kollchisë.

Rekomandohet të vendosen skrujet bllokuese para gërmimit. Për kushtet kur nuk bëhet gërmim, skrujet bllokuese duhet të vendosen para futjes së çelësit për të siguruar kontakt të ngushtë midis skrujes dhe çelësit. Nëse skrujet bllokuese vendosen pas gërmimit, rruga e çelësit është tashmë formuar dhe skrujet humbasin efektin e tyre korrigjues.

Kur kryhet gërmimi me skrujet bllokuese të vendosura, veproni me kujdes maksimal për të shmangur dëmtimin e gërmuesit dhe skrujeve.

Pozicioni i skrujës përcaktohet nga drejtimi origjinal i zhvendosjes së thyerjes: nëse thyerja ka tendencë të zhvendoset medialisht, skruja bllokuese duhet të vendoset lateralisht ndaj rrugës së parashikuar të çelësit.

Në një kanal të gjerë, vendosni skrujet bllokuese në të dyja anët e rrugës së çelësit.

5. Zgjedhja e implanteve

Vendosni telin udhëzues në pikën e hyrjes së parapërgatitur dhe, nën udhëzimin fluoroskopik, zgjeroni atë në fragmentin proksimal të femurit. Kalimi retrograd i telit udhëzues në fragmentin proksimal është më i lehtë se ai antegrad në nailim.

Zhvendosni kabllo-nëndërrues në rajonin e trokanterit më të vogël, ku shkëlqimi i kockës ofron një kapje të mirë për të parandaluar zhvendosjen e kabllo-nëndërruesit gj during ndërrimet e instrumenteve.

Gjatësia e kolltukut

Për thyerjet distale të femurit, gjatësia ideale e kolltukut retrograd varion sipas preferencave të kirurgut. Një standard i zakonshëm: pika e kolltukut duhet të përfundojë në nivelin e trokanterit më të vogël.

Gjatësia e tepërt krijon përqendrim tensioni në qafën e femurit; gjatësia e pakujdesur e lë kolltukun në mesin e diafizës, duke bërë bllokimin proksimal shumë më të vështirë.

Matja e gjatësisë: krahasoni një kabllo-nëndërrues rezervë me gjatësi të njëjtë me kabllo-nëndërruesin intraoperativ; konfirmoni fluoroskopikisht pozicionin e kabllo-nëndërruesit intraoperativ në kanalin proksimal, dhe vendosni fundin distal të kabllos rezervë kundër sipërfaqes artikulare distale të femurit nën verifikim fluoroskopik.

Monitoroni zonën e thyerjes nëpërmjet fluoroskopisë gjithë rrugën për të siguruar që gjatësia origjinale e femurit të mos tkurret.

Nëse thyerja është e shpërndarë dhe gjatësia nuk mund të përcaktohet, përdorni gjatësinë e krahut të kundërt si referencë për përzgjedhjen e madhësisë së çelësit.

Vendosja e vizorit matës: një skaj në mesin e çatisë së zhytjes ndërmidhore, duke vazhduar sipas boshtit të kanalit medular.

Diametri i kllapës

Vlerësoni diametrin e kanalit intramedular gj durante operacionit me fluoroskopi, ose zgjidhni një çelës 1,5 mm më të vogël se riparuesi më i madh i përdorur.

6. Riparimi

Përdorni riparues me madhësi progresive.

Nëse kërkohet riparimi, filloni me një riparues me prerje në fund, me një mbulesë mbrojtëse për soft-tissue që të shmangni dëmtimin e komponentëve protetikë.

Planifikimi paraoperativ për përgatitjen e kanalit duhet të përfshijë jo vetëm matjen e hapjes së komponentit femoral, por edhe vlerësimin e insertit tibial të polietilenit për të parandaluar dëmtimin protetik dhe për të përcaktuar diametrin maksimal të lejuar të çelësit. Nëse inserti tibial është i dëmtuar, mund të kërkohet një zëvendësim i fazuar i polietilenit.

7. Futja e çelësit

Shtypni butonin me kujdes në fragmentin distal; në shumicën e rasteve, futja manuale është e mundur. Nëse është e nevojshme, goditjet e lehta me një mallet mund të ndihmojnë përavancimin derisa butoni kalon plotësisht pjesën proksimale të shkëmbit të femurit.

Në thyerjet osteoporotike, oblike ose komminutive të femurit distal, veproni me kujdes për të shmangur shtypjen e tepërt që mund të shkaktojë shkurtimin e femurit.

8. Stabilizimi i Lidhjes Distale

Kanali medular i femurit distal është zakonisht shumë më i gjerë se diametri i butonit; lidhja distale e qëndrueshme është e detyrueshme.

Opsionet përfshijnë:
- Sfondra me lidhje shumëplanare
- Sisteme lidhëse këndor-isostabile
- Blada helikoidale (me kapakë përfundimi për fiksimin këndor-isostabil)
- Vendosja sekondare e sfondrave bllokuese

9. Vlerësimi radiografik i rregullimit rotacional gjatë operacionit

⚠️ Shënim: Gjatë nguljes së kundërt, gjurri është përkulur, prandaj matja e boshtit të kordës nuk mund të përdoret; hiqni udhëzuesin e synimit të bllokimtë dhe zgjeroni gjurrin para se të kryeni këtë kontroll. Kjo hap është bërë para përfundimit të procedurës; nëse identifikohet një deformitet, ai akoma mund të korrigjohet menjëherë.

Me të dy patelat duke shkuar drejt përpara, krahasoni morfologjinë e trokanterit më të vogël bilateral në fluoroskopi ("shenja e formës së trokanterit më të vogël") për të vlerësuar aligjimin rrotacional.

Para operacionit, ruani një imazh fluoroskopik të ekstremitetit të poshtëm të kundërshtarit (me patelën duke shkuar drejt përpara) që tregon trokanterin më të vogël si referencë. Imazhi i bashkëngjitur tregon një profil normal të trokanterit më të vogël të kundërshtarit.

⚠️ Diagnoza e disaligjimit rrotacional

Nëse profili fluoroskopik i trokanterit më të vogël në anën e prekur ndryshon nga ai i anës kundërshtare, është i pranishëm një disaligjim rrotacional.

Sigurohuni që të dy patelat janë të drejtuara drejt përpara gjatë vlerësimit.

Korrigjimi i deformitetit rrotullues (përputhja e profilës së trokanterit të vogël)

Pas përfundimit të bllokimin distal, përdorni shkallën e futjes së kollatës për të rrotulluar fragmentin distal dhe për të rregulluar rregullimin rrotullues me fragmentin proksimal derisa profilet e trokanterit të vogël të përputhen bilateralisht.

10. Bllokimi proksimal

Pika të përgjithshme

Vrima e parë e bllokimit proksimal vendoset në planin AP; tavolina operative duhet të jetë radiolucide.

Planifikimi paraoperativ duhet të sigurojë që pamjet fluoroskopike të vërteta AP dhe laterale të femurit proksimal mund të merren gjatë operacionit. Yndyrna e trashë nën lëkurë (pacientët me obezitet) rrit në mënyrë të konsiderueshme vështirësitë.

Kollatat femorale retrograde të gjata bëjnë të vështirë futjen e vrimave të bllokimit proksimal anësore nga jashtë-sipër-brenda, sepse pajisjet fluoroskopike nuk mund të pozicionohen lehtë rreth femurit proksimal.

Drillimi për vrimat e bllokimit

Për bllokimin AP të femurit proksimal, përdoret një teknikë e lirë; kjo është më e lehtë pas heqjes së udhëzuesit të bllokimit distal dhe vendosjes së ekstremitetit të poshtëm të shtrirë në tabelë.

Rregulloni fluoroskopin në një pamje AP të vërtetë, pingul me çelësin. Vrima statike e bllokimit proksimal duhet të projektohet si një rreth i përsosur. Përdorni majën e një skalpeli për të shënuar pikën e hyrjes në qendrën e vrimës rrethore. Bëni një prerje të lëkurës 3–4 cm dhe ndani me kujdes shtresat muskulore.

Nën fluoroskopi, qendroni majën e gurës mbi vrimën e bllokimit. Zhbllokoni periodikisht gurën për të konfirmuar pozicionin e saj nën fluoroskopi dhe korrigjoni përsëri si duhet.

⚠️ Këshillë: Gjatë gurimit, një asistent duhet të stabilizojë ekstremitetin për të parandaluar lëvizjet që do të devijonin nga vrima, duke shmangur gjithashtu çrregullimet rotacionale.

✅ Teknikë: Nëse është në dispozicion, mund të përdoret një gurë e transparënt për rrezet X me kënd, duke përdorur të njëjtën teknikë si për bllokimin distal në nailimin antegrad të femurit.

Vendosja e skruisë së bllokimit

Matëni gjatësinë e vrimës me një mjet matës thellësie dhe vendosni skrujen e bllokimin AP.

Mos vendosni skrujen në kënd të pjerrët për të parandaluar bllokimin e saj midis korteksit të ngushtë proksimal të femurit dhe shiritit.

Bllokimi i dytë proksimal skrua

Varësisht nga morfologjia e frakturës, zgjidhni të vendosni një ose dy skruje bllokimi proksimal; në rastet osteoporotike, rekomandohet rutinierisht vendosja e dy skrujeve për stabilitet shtesë.

✅ Teknikë: Nëse çelësi i skrujave glitet nga koka e skrujes, skruja mund të humbet në indet e buta dhe të jetë e vështirë për t'u rikthyer.
Ngjitni një suture absorbuese të rëndë rreth kokës së skrujes për të parandaluar këtë komplikim që konsumon kohë.

11. Vlerësimi i Aligmentit dhe Stabilitetit të Gjuhëzës

Para se të zhvendosni pacientin nga tavolina, krahasojeni klinikisht aligmentin rotacional të anëve të poshtme.

✅ Teknikë: Pas fiksimit të femurit, kryeni me kujdes një kontroll të plotë të gjuhëzës për të përjashtuar çdo lëndim apo lëndim të lidhjeve.

12. Menaxhimi Pasoperativ

Fiksimi intramedula i siguron stabilitetin, duke lejuar mbajtjen e plotë të peshës në fazën e hershme.

Mbrojtësi i gjurit nuk është i detyrueshëm; mund të përdoret selektivisht për komoditetin e pacientit.

Burimi: AO Surgery Reference