Takaperinainen intramedullaarinen naulitus polvijalkapääproteesin jälkeisissä reisiluun periproottisissa murtumissa: AO:n standardoitu kirurginen strategia – vaiheittainen kuvallinen opas

1. Kuvausmerkintä

Tässä menetelmässä käytetyt kaikki kuvat ovat yleisiä murtumaluokittelukaavioita, jotka on jaettu neljään luokkaan:
A) Murtuma ei ole asetettu paikoilleen
B) Murtuma on asetettu paikoilleen
C) Murtuma on asetettu paikoilleen ja väliaikaisesti stabilisoitu
D) Lopullinen määritellyn kiinnityksen saavuttaminen

2. Kirurgiset periaatteet

Intramedullaarinen naulaminen tarjoaa vakauden, joka mahdollistaa varhaisen kuormituksen, aiheuttaa vähäistä häiriötä murtuman alueen verenkierrolle, on hyvin biokompatiibeli ja yleensä ei vaaranna parantumismahdollisuuksia. Jos kuitenkin reisiluun varressa on suljetun laatikon muotoinen rakenne, intramedullaarista naulamista ei voida suorittaa.

Vanhuksilla, joilla on osteoporoosia, reisiluun kanavan luukalvo on heikko; reikäystä voidaan jättää pois tai tehdä vain vähäinen, varovainen reikäys.

Suurin sallittu naulan halkaisija rajoittuu femoraalikomponentin proksimaalisen aukon koon. Tähän rajoitukseen sopivin suurin halkaisija oleva naula tulee käyttää.

3. Ennen leikkausta tehtävä valmistelu ja kirurginen lähestymistapa

Potilaan asentaminen
Selässä makavassa asennossa, polvi taipunut 30°.

Kirurginen lähestymistapa
Retrolaajuinen femoraalinen intra-meduullaarinen naulausmenetelmä.

4. Murtuman reduktio

Monia eri menetelmiä voidaan käyttää distaalisen femurin murtumien reduktioon.

Useimmat murtumat voidaan redukoida pelkällä manuaalisella vetovoimalla. Monimutkaisemmissa murtumissa erityisesti suunnitellut välineet ovat hyödyllisiä: femoraalinen distraktori, Steinmann-pinnat, luukoukut, terävät reduktiotangot ja koaksiaaliset reduktiotangot.

Avoin reduktio vaaditaan harvoin; jos se on välttämätöntä, periosteumin irrottaminen on pidettävä mahdollisimman vähäisenä.

Kolmen päädeformiteetin korjaaminen

1. Varus/valgus-deformiteetti (koronaalitasossa oleva asento)
Arvioi koronaalinen asento suoralla visuaalisella arviolla reduktiota ja vertaamalla molempien alaraajojen mekaanisia aiksoja. Molempien alaraajojen ennen leikkausta tehtävä valmistelu (samanaikainen peittäminen) helpottaa vertailua.

2. Kiertymämuodonmuutos
Arvioi kiertymäasento suoralla visuaalisella arviolla ja vertaamalla molempien alaraajojen kiertoprofiileja. Molempien raajojen samanaikainen peittäminen edesauttaa vertailua.

3. Jäykistys-liukumismuodonmuutos (sagittaalitason asento)
Korjaa distaalisen fragmentin taipumista aiheuttava taipumisvaatimus, joka johtuu gastrokneimius-lihaksesta.

Aseta pehmeä korko polven alle, jotta polven taipuminen auttaa reduktiota. Jos murtuman muoto sallii, aseta sagittaalinen ohjausnasturi kondyylifragmenttiin ohjausnasturina, korjaa ensin jäykistys-liukumismuodonmuutos ja käytä sitten interfragmentaarista puristusta.

Femoraalinen distraktori
Steinmannin naulat on asetettava niin, etteivät ne tule intramedullaarisen naulan kulun tielle. Väkistin tarjoaa jatkuvaa ja vakautta vaativaa aksiaalista vetovoimaa, mikä mahdollistaa paremman reduktion kuin manuaalinen vetovoima.

Luukoukku
Kiinnitä suoraan murtumapalaan saadaksesi anatominen reduktio; työnnä varovasti sisään ja säädä hitaasti vähentääksesi pehmytkudosten vaurioita ja vältääksesi reisitärän vaurioitumisen.

Koaksiaaliset reduktiohylsyt
Murtumakuvion mukaan koaksiaalisia hylsyjä voidaan käyttää reisiluun alaosan reduktioon.

Steinmannin naulat
Yksi tai useampi Steinmannin naula voi suoraan hallita siirtyneen pääpalan paikkaa, mikä tarjoaa paremman reduktion hallinnan kuin ekstrakorporeaalinen vetovoima.
Naulat on asetettava reisiluun sisä- tai ulkopuolelle ilman, että ne estävät intramedullaarisen naulan asennusta.

Reduktion varmistus
Alaraajan mekaanisen akselin palauttaminen on välttämätöntä. Normaali mekaaninen akseli kulkee reisiluun päätyosan keskipisteen → lähellä olevan sääriluun keskipisteen → nilkan liikkeen keskipisteen kautta. Operaation aikana sähkökäyttöinen leikkauslanka voi toimia viiteviivana: vedä se eteenpäin oikeasta iliaalista spinaa, läpi patellan keskipisteen ja ensimmäisen ja toisen varpaan väliin.

⚠️ Huomio: Takaperin naulattavissa tapauksissa polvi on taivutettu, joten tätä akselimitattua ei voida käyttää; poista lukitusohjauslaite ja suorista polvi ennen tämän tarkistuksen tekemistä.

Kun rotaatioasento on normaali, lanka kulkee patellan keskilinjan kautta ja hieman sääriluun välipinnan eminenssin mediaalisesti. Kun reisiluun mekaaninen asento on normaali, reisiluun päätyosan, polven ja nilkan keskipisteet ovat samalla suoralla.

Yksinkertaisissa murtumissa vertailemalla kortikaalisen luun paksuutta lähellä olevassa ja kauempana olevassa murtumakappaleessa voidaan myös arvioida rotaatio-oikennusta.

Intraoperatiivisesti on palautettava paitsi mekaaninen akseli myös varmistettava täsmällisesti, ettei tapahdu kiertosuuntainen epälinjaisuus läheisen ja kaukaisen fragmentin välillä.

Estosruuvit (Poller-ruuvit)

Periaate: Vinot ja metaphysealiset murtumat tendaavat siirtyvän, mikä aiheuttaa akselin poikkeaman. Estosruuvit ohjaavat sisäluun naulan kulmaa vastustamaan tätä siirtymistä.

Ruuvien sijoituksen on ennakoitava murtuman siirtymisen suuntaa, yleensä kaukaisen fragmentin lyhyemmälle puolelle. Laajassa luunytimessä yksi ruuvi voidaan sijoittaa naulan kulman kummallekin puolelle. Sijoituksessa vaaditaan korkea tarkkuus: ruuvin on rajoitettava poikkeamaa porauksen aikana ilman, että se estäisi porausta tai naulan asennusta.

Suositellaan estosruuvien asettamista ennen laajennusta. Ei-laajennettavia nauloja varten estosruuvit on asetettava ennen naulan asettamista, jotta ruuvi ja naula ovat tiukassa kosketuksessa toisiinsa. Jos estosruuvit asetetaan laajennuksen jälkeen, naulan kulku on jo muodostunut, ja ruuvit menettävät korjaavan vaikutuksensa.

Kun laajennetaan estosruuvien ollessa paikoillaan, toiminta on suoritettava erityisen varovaisesti, jotta laajennin ja ruuvit eivät vaurioidu.

Ruuvin sijainti määritellään alkuperäisen murtuman siirtymäsuunnan perusteella: jos murtuma pyrkii siirtyvän mediaalisesti, estosruuvi on asetettava lateraalisesti suunniteltua naulan kulkua vasten.

Laajassa kanavassa estosruuvit asetetaan naulan kulun molemmin puolin.

5. Implantin valinta

Aseta ohjauslanka esiporaamaan sisääntulopisteeseen ja etene fluoroskooppisen ohjauksen avulla proksimaaliseen reisiluun. Retrogradinen ohjauslangan kulku proksimaaliseen fragmenttiin on helpompaa kuin antegradisessa naulauksessa.

Siirrä ohjauslangat pienemmän trokanteerin alueelle, jossa luun kudos tarjoaa hyvän otteen estääkseen ohjauslangan siirtymisen välinevaihtojen aikana.

Kynsien pituus

Etäisten reisiluun murtumien yhteydessä ideaalinen retrogradin naulan pituus vaihtelee kirurgin mieltymysten mukaan. Yleinen standardi: naulan kärjen tulee päättyä tasalle pienemmän trokanteerin kanssa.

Liian pitkä naula aiheuttaa jännityskeskittymän reisiluun kaulassa; liian lyhyt naula jää keskiosaan reisiluun diafyysiin, mikä tekee lähellä olevan lukituksen huomattavasti vaikeammaksi.

Pituuden mittaaminen: vertaa varaosana olevaa ohjauslankaa, jonka pituus on sama kuin toiminnassa olevan ohjauslangan, toiminnassa olevaan ohjauslankaan; vahvista fluoroskopiassa toiminnassa olevan ohjauslangan sijainti reisiluun yläosassa ja aseta varaosana olevan langan pää reisiluun alaosan nivelpinnalle fluoroskopian avulla.

Tarkkaile murtumakohtaa fluoroskopiassa koko ajan varmistaaksesi, ettei alkuperäistä reisiluun pituutta lyhene.

Jos murtuma on monilukkainen eikä sen pituutta voida määrittää, käytä vastakkaisen raajan pituutta viitearvona naulan koon valinnassa.

Mittausviivaimen sijoitus: toinen pää interkondylaarisen notkin katon keskipisteessä, jatkaen ytimen kanavan akselin suuntaisesti.

Pisteen halkaisija

Arvioi ytimen kanavan halkaisijaa intraoperatiivisesti fluoroskopialla tai valitse naula, jonka halkaisija on 1,5 mm pienempi kuin suurin käytetty reamaari.

6. Reamaus

Käytä peräkkäisiä, kokoeltaan kasvavia reamaareita.

Jos reamausta vaaditaan, aloita päätyä leikkaavalla reamaarilla, jossa on pehmytkudosten suojaava verho, jotta prostetiikkakomponentteja ei vahingoiteta.

Ennenoperaatiivinen suunnittelu kanavan valmistelulle tulisi sisältää sekä femoraalisen komponentin avauman mittauksen että tibialisen polyeteeni-insertin arvioinnin, jotta prostetiikkakomponentteja ei vahingoitettaisi ja jotta suurin sallittu naulan halkaisija voitaisiin määrittää. Jos tibialinen insert on vaurioitunut, saattaa olla tarpeen vaihtaa polyeteeni-inserti vaiheittain.

7. Naulan asennus

Työnnä naula varovasti eteenpäin distaaliin osaan; useimmissa tapauksissa manuaalinen asennus on mahdollista. Tarvittaessa kevyt vasaran lyönti voi auttaa edistämään naulaa, kunnes se kulkee täysin femorin varren proksimaalin reunan ohi.

Osteoporoottisissa, vinossa tai komminuutioissa distaalisen femurin murtumissa toimi varoen liiallisen impaktointin välttämiseksi, joka voisi aiheuttaa femurin lyhenemistä.

8. Distaalin interlocking-vakautus

Distaalin femurin luuydinluku on yleensä huomattavasti leveämpi kuin naulan halkaisija; distaalin lukitusten vakaus on pakollista.

Vaihtoehdot sisältävät:
– Monitasoiset lukitusruuvit
– Kulmasta riippumattomat lukitusjärjestelmät
– Helikaaliset terät (kulmasta riippumattoman kiinnityksen varmistamiseksi päätykansien kanssa)
– Estoruuvien toissijainen asennus

9. Intraoperatiivinen säteilykuvauspyyntö pyörivän sijoituksen arviointia varten

⚠️ Huomio: Takasuuntaisessa naulauksessa polvi on taivutettu, joten akselilangan mittaus ei ole mahdollinen; poista lukitseva tarkennusohjain ja ota polvi suoraksi ennen tämän tarkistuksen tekemistä. Tämä vaihe tehdään menettelyn loppuun saakka; jos epämuodostuma havaitaan, sitä voidaan edelleen korjata välittömästi.

Kun molemmat patellat ovat suunnattu eteenpäin, vertaa kummankin puolen pienempää iskiäistä fluoroskopiassa ("pienempi iskiäinen – muoto merkki") pyörähdysaseman arvioimiseksi.

Ennen leikkausta tallenna fluoroskooppinen kuva vastakkaisesta alaraajasta (patella suunnattuna eteenpäin), jossa näkyy pienempi iskiäinen viitteeksi. Liitetyssä kuvassa näkyy normaali vastakkaisen puolen pienempi iskiäinen profiili.

⚠️ Pyörähdysaseman epämuodostuman diagnosoiminen

Jos sairauden vaivatun puolen pienemmän iskiäisen fluoroskooppinen profiili eroaa vastakkaisen puolen profiilista, pyörähdysaseman epämuodostuma on olemassa.

Varmista, että molemmat patellat ovat suunnattu suoraan eteenpäin arvioinnin aikana.

Pyörähdysmuodon korjaus (pienempi trokanteeri täsmää)

Kun distaalinen lukitus on valmis, käytä kynän asennuskahvaa kiertääkseen distaalia osaa ja säätääkseen pyörähdysasentoa proksimaalin osan kanssa, kunnes pienemmät trokanteerit täsmäävät molemmin puolin.

10. Proksimaalinen lukitus

Yleiset huomiot

Ensimmäinen proksimaalinen lukitusruuvi asetetaan AP-tasoon; leikkauspöydän on oltava röntgenläpinäkyvä.

Ennen leikkausta tehtävä suunnittelu varmistaa, että leikkauksen aikana voidaan saada selkeät todelliset AP- ja sivukuvat proksimaalisesta reisiluusta. Paksu alakutaneinen rasva (ylipainoiset potilaat) vaikeuttaa merkittävästi.

Pitkät retrogradiset reisiluunailit vaikeuttavat lateraalisen proksimaalisen lukitusruuvin asettamista ulkopuolelta sisään, koska röntgenlaitteistoa ei voida helposti sijoittaa proksimaalisen reisiluun ympärille.

Lukitusruuvien poraus

Lähellä olevan reisiluun AP-lukitusta varten käytetään vapaakäteistä tekniikkaa; tämä on helpompaa, kun distaalinen lukitusohjain on poistettu ja alaraajat on asetettu tasaiselle pöydälle.

Säädä fluoroskooppi todelliseen AP-näkymään, joka on kohtisuorassa naulaa vastaan. Lähellä olevan staattisen lukitusreiän tulisi näkyä täydellisenä ympyränä. Merkitse leikkauspaikka skalapellin kärjellä ympyrän keskelle. Tee 3–4 cm:n iho-leikkaus ja suorita tylsä lihaskalvojen erottelu.

Fluoroskopian avulla keskitä poran kärki lukitusreikään. Irrota pora ajoittain varmistaaksesi sen sijainnin fluoroskopiassa ja korjaa tarvittaessa useita kertoja.

⚠️ Vihje: Porauksen aikana avustajan on pidettävä raajaa paikoillaan estääkseen liikettä, joka voisi poiketa reiästä, sekä vältettävä kiertymävirhettä.

✅ Tekniikka: Jos saatavilla, voidaan käyttää säteilyläpikuultavaa kulmattua poraa, jolloin käytetään samaa tekniikkaa kuin antegradissa reisiluun naulauksessa tehdessä distaalista lukitusta.

Lukitusruuvin asentaminen

Mitaa ruuvin pituus syvyysmittarilla ja aseta AP-lukitusruuvi.

Vältä vinossa olevaa ruuvien asennusta estääksesi ruuvin jumittumisen tiukan lähellä olevan reisiluun korteksin ja naulan väliin.

Toinen lähellä oleva lukitus ruuvi

Riippuen murtuman muodosta valitse yhden tai kahden lähellä olevan lukitusruuvin asennus; osteoporoositapauksissa kahden ruuvin asennus suositellaan tavallisesti lisävakauden saavuttamiseksi.

✅ Tekniikka: Jos ruuvimeisseli liukastuu ruuvin päästä, ruuvi voi kadota pehmytkudoksiin ja sen hakeminen voi olla vaikeaa.
Kiinnitä painava absorboiduva suturi ruuvin päähän estääksesi tämän aikaa vievän komplikaation.

11. Tasaus- ja polven vakautustarkastus

Ennen potilaan siirtämistä leikkauspöydältä vertaa kliinisesti molempien alaraajojen pyörivää tasausasentoa toisiinsa.

✅ Tekniikka: Reisiluun kiinnityksen jälkeen suorita huolellinen polven tarkastus varmistaaksesi, ettei liitosten löysyys tai vamma ole liittynyt.

12. Postoperatiivinen hoito

Intramedullaarinen naulaminen tarjoaa vakaan kiinnityksen, joka mahdollistaa varhaisen täyden rasituksen.

Polvituken käyttö ei ole pakollista; sitä voidaan käyttää valikoivasti potilaan mukavuuden parantamiseksi.

Lähde: AO Surgery Reference