TKA dan keyin periprostetik femur sinig‘i uchun retrogret intramedullar qo‘rshab qo‘yish: AO standartlashtirilgan jarrohlik strategiyasi – bosqichma-bosqich tushuntirilgan qo‘llanma

1. Tushuntirish kaliti

Ushbu jarrohlik usulida barcha rasmlar umumiy sindiklar klassifikatsiyasini aks ettiruvchi sxematik tasvirlardir va to'rt guruhga bo'lingan:
A) Sindik qayta joylashtirilmagan
B) Sindik qayta joylashtirilgan
C) Sindik qayta joylashtirilgan va vaqtinchalik barqarorlashtirilgan
D) Yakuniy aniq barqarorlashtirish

2. Jarrohlik prinsiplari

Intramedullar g'altak o'rnatish barqaror barqarorlashtirishni ta'minlaydi, bu esa erta og'irlikni qo'llash imkonini beradi, sindik joyidagi qon ta'minotiga minimal ta'sir ko'rsatadi, yaxshi biokompatibil bo'ladi va odatda tiklanish potensialini buzmaydi. Biroq, agar femur stemi yopiq qutidir (box-type) dizaynga ega bo'lsa, intramedullar g'altak o'rnatish amalga oshirilishi mumkin emas.

Keksa osteoporotik bemorlarda femur medullar kanalining suyak zaxirasi zaif; shuning uchun kanalni kengaytirish (reaming) qilinmasligi yoki faqat minimal, me'yorida yengil kengaytirish amalga oshirilishi mumkin.

Maksimal g‘ilof diametri tibiy komponentning proksimal ochiq qismi o‘lchami bilan cheklangan. Bu cheklov doirasida joylashadigan eng katta diametrli g‘ilof ishlatilishi kerak.

3. Operatsiyadan oldingi tayyorgarlik va operatsion usul

Bemorning pozitsiyasi
Ko‘rsatilgan pozitsiya — yotgan holda, tizza 30° burchakda bukilmagan.

Jarrohlik usuli
Orqaga qaratilgan tibiy intramedullar g‘iloflash usuli.

4. Sindikni to‘g‘rilash

Distal tibiy sindiklarni to‘g‘rilashga yordam beradigan turli usullar mavjud.

Aksariyat sindiklar faqat qo‘l bilan tortish orqali to‘g‘rilanadi. Murakkabroq sindiklar uchun maxsus asboblar foydali: tibiy cho‘zgich, Steinmann ignalari, suyak g‘altaklari, nuqtali to‘g‘rilash pichog‘i va ko‘ndalang to‘g‘rilash pichog‘i.

Nodir hollarda ochiq to‘g‘rilash talab qilinadi; agar kerak bo‘lsa, periostni ajratish minimal darajada bo‘lishi kerak.

Uchta asosiy deformatsiyani to‘g‘rilash

1. Varus/valgus deformatsiyasi (koronal tekislikda tekislash)
Koronal tekislilikni to'g'rilash darajasini vizual ravishda baholang va ikkala oyoqning mexanik o'qlarini solishtiring. Ikki oyoqni bir vaqtda tayyorlash (bir vaqtda sovunish) solishtirishni osonlashtiradi.

aylanish shaklidagi egilish
Aylanish tekisliligini vizual ravishda baholang va ikkala oyoqning aylanish profilini solishtiring. Ikkala oyoqni bir vaqtda sovunish solishtirishni yaxshilaydi.

egilish-to'g'rilish shaklidagi egilish (sagittal tekislikdagi tekislilik)
Gastrocnemius mushakining tortishishidan kelib chiqqan distal fragmentning siljishga moyilligini bartaraf eting.

To'g'rilashni yengillashtirish uchun tizaning ostiga yumshoq to'pcha qo'ying. Agar sindirish shakli ruxsat bersa, kondilar fragmentiga sagittal yo'naltiruvchi pin kiritib, uning joystik sifatida ishlatib, avvalo egilish-to'g'rilish shaklidagi egilishni to'g'rilang, keyin interfragmentar siqishni qo'llang.

Tirsakli uzatgich
Steinmann pinlari intramedullar qisqartirish tirqish yo'nalishidan qochish uchun o'rnatilishi kerak. Disfaktor doimiy, barqaror o'qi traksiyani ta'minlaydi va qo'l bilan traksiyaga qaraganda yaxshiroq qisqartirishni ta'minlaydi.

Suyak g'alkasi
Anatomik qisqartirishni amalga oshirish uchun fragmentga to'g'ridan-to'g'ri ulaning; yumshoq to'qimalarga zarar yetkazishni va femoral arteriyaga zarar yetkazishni minimal darajada kamaytirish uchun ehtiyotkorlik bilan kiritiladi va sekin-tezda sozlanadi.

O'qi bo'yicha qisqartirish pichog'i
Sinov shakliga qarab, o'qi bo'yicha pichog'lar distal femurani qisqartirish uchun ishlatilishi mumkin.

Steinmann pinlari
Bitta yoki bir nechta Steinmann pinlari siljigan asosiy fragmentni to'g'ridan-to'g'ri nazorat qilishi mumkin va ekstrakorporal traksiyaga qaraganda yaxshiroq qisqartirish nazoratini ta'minlaydi.
Pinlar femurning medial yoki lateral tomoniga o'rnatilishi kerak, intramedullar qisqartirish tirqish yo'nalishini to'sib qo'ymasdan.

Qisqartirishni tekshirish
Quyidagi a'zo mexanik o'qi tiklanishi zarur. Oddiy mexanik o'q tibiy bosh markazidan → yuqori tibiy qism markaziga → buzg'ulik bo'g'imining markaziga o'tadi. Operatsiya paytida elektrokauter simi yordamchi sifatida ishlatilishi mumkin: uni oldingi yuqori iliy spina orqali, patellaning o'rtasidan va birinchi hamda ikkinchi barmoqlar orasidan o'tkazing.

⚠️ Eslatma: Orqaga qaratilgan chiziqqa qo'yilgan simlar bilan davolanishda tizza bukilmaganligi sababli, bu o'qni o'lchash mumkin emas; shu tekshiruvni amalga oshirishdan oldin qulflanishni nishonlash qurilmasini olib tashlang va tizzani to'g'rilang.

Aylanma joylashuv normal bo'lganda, sim patellaning o'rtasidan va tibiy interkondilyar cho'qqisining biroz medial tomonidan o'tadi. Oddiy femoral mexanik joylashuvda femoral bosh, tizza va buzg'ulik markazlari bir to'g'ri chiziqda yotadi.

Oddiy sindiklarda proksimal va distal fragmentlar orasidagi kortikal qalinlikni solishtirish ham aylanma qayta tiklashni baholashda yordam beradi.

Operatsiya davomida faqat mexanik o'qni tiklash emas, balki proksimal va distal fragmentlar orasidagi aylanma noto'g'ri joylashuvni ham qat'iy ta'minlash kerak.

To'shov vintlari (Poller vintlari)

Prinsip: Og'riq va metafizlik sindirishlar siljishga moyil bo'ladi va o'qning og'ishiga sabab bo'ladi. To'shov vintlari intramedullar chiziqning traektoriyasini shu siljishga qarshi yo'naltiradi.

Vint o'rnatilishi sindirish siljishining yo'nalishini oldindan bashorat qilishni talab qiladi, odatda distal fragmentning qisqa tomoniga o'rnatiladi. Keng medullar kanalda bir vint chiziq yo'nalishining har bir tomoniga o'rnatilishi mumkin. O'rnatish juda aniq bo'lishi kerak: vint reaming paytida noaniq og'ishni cheklashi kerak, lekin reaming yoki chiziqni kiritishni to'sqinlik qilmasligi kerak.

Kengaytirishdan oldin to'shish vintlari qo'yish tavsiya etiladi. Kengaytirilmagan g'ovaklar uchun vintlar g'ovakni qo'yishdan oldin o'rnatilishi kerak, shunda vint va g'ovak o'rtasida yaqin aloqa ta'minlanadi. Agar to'shish vintlari kengaytirishdan keyin qo'yilsa, g'ovak yo'nalishi allaqachon shakllangan bo'ladi va vintlar to'g'rilash ta'sirini yo'qotadi.

To'shish vintlari o'rnatilgan holda kengaytirish jarayonida reamer va vintlarga zarar yetkazmaslik uchun juda ehtiyotkorlik bilan harakat qiling.

Vintning o'rni dastlabki sindirish siljish yo'nalishiga qarab belgilanadi: agar sindirish medial tomonga siljishga moyillik ko'rsatsa, to'shish vinti mo'ljalab qo'yiladigan g'ovak yo'nalishidan lateral tomonda o'rnatiladi.

Keng kanalda g'ovak yo'nalishining ikkala tomoniga ham to'shish vintlari qo'ying.

5. Implant tanlovi

Yo'nalish simini oldindan burilgan kirish nuqtasiga joylashtiring va fluoroskopik nazoratda uni yuqori femur fragmentiga kiritib yuboring. Retrograd yo'nalish simini yuqori fragmentga kiritish anterograd g'ovaklashishga qaraganda osonroq.

Qo'llanma simini kam troxanter hududiga yetkazib, qo'llanma simining alatlar almashinuvida siljimaslikka to'sqinlik qiladigan yaxshi suyak qoplamini ta'minlang.

Miskin uzunligi

Uzoqda joylashgan femur sinig'ida ideal retrogard g'ovdaning uzunligi jarrohning afzalliklariga qarab o'zgaradi. Odatda qo'llaniladigan standart: g'ovdaning uchi kam troxanter darajasida tugashi kerak.

Ortiqcha uzunlik femur bo'ynida kuchlanishni konsentratsiyalashtiradi; yetarli emas uzunlik esa g'ovdani o'rta diafizda qoldirib, yaqin qismga qulflashni ancha qiyinlashtiradi.

Uzunlikni o'lchash: operatsiya paytida ishlatilayotgan qo'llanma simi bilan teng uzunlikdagi qo'shimcha qo'llanma simini solishtiring; operatsiya paytida ishlatilayotgan qo'llanma simining yaqin kanalda joylashuvini rentgen nazorati ostida tasdiqlang va qo'shimcha simning uzoq uchini rentgen nazorati ostida uzoqda joylashgan femur artikulyar sirtiga qo'ying.

Boshlang'ich femur uzunligining qisqarmasligini ta'minlash uchun butun jarayon davomida sinik zonasini rentgen nazorati ostida kuzating.

Agar sinish ko'p qismli bo'lsa va uzunlikni aniqlab bo'lmasa, qisqartirilgan qo'llanma o'lchamini belgilash uchun qarama-qarshi a'zo uzunligidan foydalaning.

O'lchov chizg'isi joylashuvi: bir uchi interkondilyar notsning tavanining o'rtasida, medullar kanal o'qi bo'ylab cho'ziladi.

Tiq diametri

Medullar kanal diametrini operatsiya paytida fluoroskopiya yordamida baholang yoki eng katta ishlatilgan reamerdan 1,5 mm kichik qo'llanma tanlang.

6. Kanalni kengaytirish

Ketma-ket kattalashib boruvchi reamerlardan foydalaning.

Agar kanalni kengaytirish talab qilinsa, yumshoq to'qimalarni himoya qiluvchi qopqoq bilan jihozlangan oxirgi kesuvchi reamerdan boshlang, protez komponentlariga zarar yetkazishni oldini oling.

Kanal tayyorlash uchun oldindan rejalashtirish faqat femoral komponent ochig'ini o'lchashni emas, balki protezga zarar yetkazishni oldini olish va maksimal ruxsat etilgan qo'llanma diametrini aniqlash uchun tibial polietilenli qo'shimchani ham baholashni o'z ichiga oladi. Agar tibial qo'shimcha shikastlangan bo'lsa, bosqichma-bosqich polietilen almashtirish talab qilinishi mumkin.

7. Qo'llanmani kiritish

Minga distal fragmentga sekin itaring; aksariyat hollarda qo'l bilan kiritish mumkin. Agar kerak bo'lsa, maydaliqni yengil urish orqali tayanchga yetkazish uchun yordam beradi, bu nail femoral stemning proksimal qismidan to'liq o'tguncha davom etadi.

Osteoporotik, og'riq burchakli yoki komminutiv distal femoral sindirilishlarida femoral qisqarishga sabab bo'lishi mumkin bo'lgan ortiqcha impaksiyadan saqlanish uchun ehtiyotkorlik bilan harakat qiling.

8. Distal interlocking barqarorligi

Distal femoral medullar kanali odatda nag'z diametridan ancha keng; shuning uchun distal qulflash barqarorligi majburiydir.

Quyidagilarni o'z ichiga oladi:
- Ko'ptekislikli qulflash vintlari
- Burchak-barqaror qulflash tizimlari
- G'ildiraksimon pichoqlar (burchak-barqaror fiksatsiya uchun oxirgi qopqoqlar bilan)
- Qo'shimcha bloklovchi vintlarning o'rnatilishi

9. Rotatsion tekshirishga intraoperatsion rentgenografiyasi

⚠️ Eslatma: Orqaga qaratilgan simni o'rnatish paytida tizza bukilib qo'yiladi, shu sababli o'q chizig'i o'lchovidan foydalanib bo'lmaydi; ushbu tekshiruvni amalga oshirishdan oldin qulflanishni nishonlash uchun qo'llaniladigan qurilmani olib tashlang va tizzani to'g'rilang. Bu qadam operatsiya oxiriga yetib borguncha amalga oshiriladi; agar deformatsiya aniqlansa, uni hozir o'zgartirish mumkin.

Ikkala patellalar oldinga qaratilgan holda, fluoroskopiya yordamida ikkala tomonning kamroq troxanter morfologiyasini ("kamroq troxanter shakli belgisi") solishtiring va aylanma tekislikni baholang.

Operatsiyadan oldin patella oldinga qaratilgan holda fluoroskopik tasvirni qarama-qarshi pastki a'zo (nusxa sifatida) saqlab qo'ying; bu tasvir kamroq troxanterni ko'rsatadi. Qo'shimcha tasvir normal qarama-qarshi kamroq troxanter profilini ko'rsatadi.

⚠️ Aylanma tekislikda xatolikni aniqlash

Agar kasallangan tomonning kamroq troxanter profilining fluoroskopik tasviri qarama-qarshi tomonnikidan farq qilsa, aylanma tekislikda xatolik mavjud.

Baholash paytida ikkala patellaning ham to'g'ridan-to'g'ri oldinga qaratilganligiga ishonch hosil qiling.

Aylanish shaklidagi egilishni to'g'rilash (kichik troxanter profilini moslashtirish)

Distal qulflash tugallanganidan keyin, distal fragmentni aylantirish va kichik troxanter profilini ikkala tomonda mos keladigan qilish uchun g'ovak simini kiritish tutashtirgichi yordamida proximal fragment bilan aylanish o'rnini sozlang.

10. Proksimal qulflash

Umumiy nuqtalar

Birinchi proksimal qulflash vinti AP tekisligida o'rnatiladi; operatsiya stolining rentgen nurlarini o'tkazuvchan bo'lishi kerak.

Operatsiyadan oldin rejalashtirishda operatsiya paytida proksimal femurning aniq haqiqiy AP va yon tomonga qarab rentgen tekshiruvi olish imkoniyati ta'minlanishi kerak. Qalin podko'pik yog' (semiz bemorlar) qiyinchilikni sezilarli darajada oshiradi.

Uzoq retrograd femoral g'ovak simlari proksimal femurni atrofida rentgen apparaturasini oson joylashtirib bo'lmasligi sababli, lateral proksimal qulflash vintlarni tashqaridan ichkariga qo'yish qiyin.

Qulflash vintlari uchun burilish

Yaqin femoral AP qulflash uchun erkin qo'l usuli qo'llaniladi; bu distal qulflashni mo'ljallash uchun qo'llaniladigan qurilma olib tashlangandan keyin va pastki a'zo stol ustida tekis qo'yilgandan keyin qilish osonroq.

Fluoroskopni g'altakka to'g'ri AP ko'rinishga sozlang. Yaqin statik qulflash teshigi aynan doira sifatida proyeksiyalanishi kerak. Doiraning markazida qulflash teshigiga kirish nuqtasini skalpel uchidir bilan belgilang. 3–4 sm lik teri kesmasini yasang va mushak qatlamlarini noaniq tarzda ajrating.

Fluoroskopiya nazorati ostida burilish uchini qulflash teshigining markaziga moslashtiring. Burilish jarayonida uning pozitsiyasini fluoroskopiya orqali tekshirish va zarur bo'lganda qayta sozlash uchun davriy ravishda burilishni to'xtating.

⚠️ Maslahat: Burilish paytida yordamchi a'zo harakatlanishini oldini olish uchun a'zoni barqaror tutishi kerak, shuningdek, aylanma noto'g'ri joylashuvdan ham saqlanishi kerak.

✅ Техника: Agar mavjud bo'lsa, radioprozrachli burchakli burilish qurilmasidan foydalanish mumkin; bu anterograd femoral g'altaklashda distal qulflash uchun qo'llaniladigan usulga o'xshaydi.

Qulflash vintini o'rnatish

Vint uzunligini chuqurlik o'lchagichi bilan o'lchab, AP qulflash vintini o'rnatish.

Vintni qiyalikda o'rnatishdan saqlaning, chunki bu vintning yuqori qismdagi zich femur korteksasi va g'ovakning o'rtasida qo'polashiga sabab bo'ladi.

Ikkinchi yuqori qismdagi qulflash qulupna

Sindirilish shakliga qarab bir yoki ikkita yuqori qismdagi qulflash vintini o'rnatish kerak; osteoporozli holatlarda qo'shimcha barqarorlik uchun ikkita vint odatda tavsiya etiladi.

✅ Техника: Agar vintga buriluvchi kalit vint boshidan siljisa, vint yumshoq to'qimalarga tushib qolishi va uni qaytarib olish qiyin bo'lishi mumkin.
Bu vaqt talab qiladigan komplikatsiyani oldini olish uchun vint boshiga og'ir so'riladigan tikuv ipini bog'lang.

11. O'rnashuv va tizza barqarorligini baholash

Bemorni stoldan ko'tarishdan oldin ikkala oyog'ning aylanma o'rnashuvini klinik jihatdan solishtiring.

✅ Техника: Tirsakka qo'llanilgan fixatsiyadan keyin bog'lanmalar shilliq qobig'ini yoki jarohatini istisno qilish maqsadida ehtiyotkorlik bilan tizza tekshiruvini amalga oshiring.

12. Amaliyotdan keyingi boshqaruv

Intramedullar qo'llaniladigan tirqishli qo'llanma barqaror biriktirishni ta'minlaydi va erta to'liq og'irlikni ko'tarishga imkon beradi.

Tizza breysi majburiy emas; bemorning qulayligi uchun tanlab ishlatilishi mumkin.

Manba: AO Surgery Reference