Pemasangan Nail Intrameduler Retrograd untuk Fraktur Femoral Periprostetik Setelah TKA: Strategi Bedah Standar AO – Panduan Langkah demi Langkah yang Dilengkapi Ilustrasi

1. Legenda Ilustrasi

Semua gambar dalam prosedur ini merupakan skema klasifikasi fraktur generik, yang dibagi ke dalam empat kategori:
A) Fraktur belum direduksi
B) Fraktur telah direduksi
C) Fraktur telah direduksi dan distabilkan sementara
D) Fiksasi definitif akhir

2. Prinsip Bedah

Fiksasi dengan nail intramedular memberikan stabilitas yang memungkinkan beban berat awal, mengganggu suplai darah di lokasi fraktur secara minimal, memiliki biokompatibilitas baik, serta umumnya tidak menghambat potensi penyembuhan. Namun, jika stem femoral berdesain tipe kotak tertutup, pemasangan nail intramedular tidak dapat dilakukan.

Pada pasien lanjut usia dengan osteoporosis, kanal meduler femur memiliki kualitas tulang yang lemah; prosedur reaming dapat dihilangkan atau hanya dilakukan reaming ringan minimal.

Diameter paku maksimum dibatasi oleh ukuran bukaan proksimal komponen femoral. Gunakan paku dengan diameter terbesar yang masih memenuhi batasan ini.

3. Persiapan Praoperasi dan Pendekatan Bedah

Posisi Pasien
Posisi terlentang dengan lutut difleksikan 30°.

Pendekatan Bedah
Pendekatan pemasangan paku intrameduler femoral retrograd.

4. Reduksi Fraktur

Berbagai teknik dapat membantu reduksi fraktur distal femoral.

Sebagian besar fraktur dapat direduksi hanya dengan traksi manual. Untuk fraktur yang lebih kompleks, instrumen khusus sangat berguna: distraktor femoral, pin Steinmann, kait tulang, forsep reduksi berujung runcing, dan forsep reduksi koaksial.

Dalam kasus langka, diperlukan reduksi terbuka; jika diperlukan, pengelupasan periosteum harus diminimalkan.

Koreksi tiga kelainan utama

1. Kelainan varus/valgus (penyelarasan bidang koronal)
Evaluasi keselarasan koronal dengan penilaian visual langsung terhadap reduksi dan perbandingan sumbu mekanis kedua ekstremitas bawah. Persiapan praoperasi kedua ekstremitas bawah (draping simultan) memudahkan perbandingan.

2. Kelainan rotasi
Evaluasi keselarasan rotasi dengan penilaian visual langsung dan perbandingan profil torsi kedua ekstremitas bawah. Draping simultan kedua ekstremitas membantu perbandingan.

3. Kelainan fleksi-ekstensi (keselarasan bidang sagital)
Lawan kecenderungan fragmen distal mengalami perpindahan akibat traksi dari otot gastroknemius.

Letakkan bantalan lunak di bawah lutut untuk membantu reduksi dengan menekuk lutut. Jika morfologi fraktur memungkinkan, masukkan pin panduan sagital ke dalam fragmen kondiler sebagai joystick, koreksi dulu kelainan fleksi-ekstensi, kemudian lakukan kompresi interfragmen.

Distraktor femoral
Pin Steinmann harus ditempatkan untuk menghindari jalur kuku intrameduler. Alat distraksi memberikan traksi aksial yang terus-menerus dan stabil, sehingga mencapai reduksi yang lebih baik dibandingkan traksi manual.

Kait tulang
Langsung mengaitkan fragmen untuk mencapai reduksi anatomi; masukkan secara perlahan dan sesuaikan secara bertahap guna meminimalkan kerusakan jaringan lunak serta menghindari cedera pada arteri femoralis.

Forsep reduksi koaksial
Bergantung pada pola fraktur, forsep koaksial dapat digunakan untuk melakukan reduksi pada femur distal.

Pin Steinmann
Satu atau beberapa pin Steinmann dapat langsung mengendalikan fragmen utama yang bergeser, sehingga memberikan kendali reduksi yang lebih baik dibandingkan traksi ekstrakorporal.
Pin harus ditempatkan di sisi medial atau lateral femur, tanpa menghalangi jalur pemasangan kuku intrameduler.

Verifikasi reduksi
Pemulihan sumbu mekanis ekstremitas bawah sangat penting. Sumbu mekanis normal berjalan dari pusat kepala femur → pusat tibia proksimal → pusat sendi pergelangan kaki. Selama operasi, tali elektrokauter dapat digunakan sebagai acuan: rentangkan dari spina iliaka anterior superior, melalui titik tengah patela, hingga ke ruang antara jari kaki pertama dan kedua.

⚠️ Catatan: Selama pemasangan nail retrograd, lutut dalam posisi fleksi, sehingga pengukuran sumbu ini tidak dapat digunakan; lepaskan panduan penargetan kunci dan lakukan ekstensi lutut sebelum melakukan pemeriksaan ini.

Bila alinemen rotasional normal, tali tersebut harus melewati garis tengah patela dan sedikit medial terhadap eminen interkondiler tibia. Dengan alinemen mekanis femur yang normal, pusat kepala femur, lutut, dan pergelangan kaki berada pada satu garis lurus.

Untuk fraktur sederhana, perbandingan ketebalan kortikal antara fragmen proksimal dan distal juga dapat membantu menilai reduksi rotasional.

Selama operasi, tidak hanya memulihkan sumbu mekanis tetapi juga secara ketat memastikan tidak ada kesalahan rotasi antara fragmen proksimal dan distal.

Sekrup penghalang (sekrup Poller)

Prinsip: Fraktur oblik dan metafiseal cenderung bergeser, menyebabkan deviasi sumbu. Sekrup penghalang mengarahkan jalur paku intrameduler untuk melawan kecenderungan pergeseran ini.

Penempatan sekrup harus memperhitungkan arah pergeseran fraktur, biasanya di sisi pendek fragmen distal. Pada kanal meduler yang lebar, satu sekrup dapat ditempatkan di masing-masing sisi jalur paku. Penempatan memerlukan presisi tinggi: sekrup harus membatasi deviasi abnormal selama proses reaming tanpa menghalangi reaming atau pemasukan paku.

Disarankan memasang sekrup penghalang sebelum proses reaming. Untuk kuku yang tidak di-reaming, sekrup penghalang harus dipasang sebelum memasukkan kuku guna memastikan kontak erat antara sekrup dan kuku. Jika sekrup penghalang dipasang setelah proses reaming, jalur kuku sudah terbentuk sehingga sekrup kehilangan efek korektifnya.

Saat melakukan reaming dengan sekrup penghalang yang sudah terpasang, lakukan prosedur ini sangat hati-hati untuk menghindari kerusakan pada reamer dan sekrup.

Posisi sekrup ditentukan berdasarkan arah perpindahan fraktur awal: jika fraktur cenderung bergeser ke arah medial, maka sekrup penghalang harus ditempatkan di sisi lateral dari jalur kuku yang direncanakan.

Pada kanal yang lebar, pasang sekrup penghalang di kedua sisi jalur kuku.

5. Pemilihan Implan

Masukkan kawat penuntun ke titik masuk yang telah dibor sebelumnya, lalu di bawah panduan fluoroskopi dorong kawat tersebut ke fragmen femur proksimal. Penyisipan kawat penuntun secara retrograde ke fragmen proksimal lebih mudah dibandingkan dengan pemasangan kuku secara antegrade.

Lanjutkan kawat panduan hingga ke wilayah trokanter minor, di mana stok tulang memberikan cengkeraman yang baik untuk mencegah migrasi kawat panduan selama pertukaran instrumen.

Panjang Paku

Untuk fraktur femur distal, panjang paku retrograd ideal bervariasi tergantung preferensi ahli bedah. Standar umum: ujung paku harus berakhir rata dengan tingkat trokanter minor.

Panjang berlebih menyebabkan konsentrasi tegangan di leher femur; panjang tidak cukup membuat paku berada di diafisis tengah, sehingga penguncian proksimal menjadi jauh lebih sulit.

Pengukuran panjang: bandingkan kawat panduan cadangan dengan panjang yang sama terhadap kawat panduan intraoperatif; konfirmasi secara fluoroskopi posisi kawat panduan intraoperatif di kanal proksimal, dan tempatkan ujung distal kawat cadangan pada permukaan artikular distal femur dengan verifikasi fluoroskopi.

Pantau zona fraktur secara fluoroskopi sepanjang prosedur untuk memastikan tidak terjadi pemendekan panjang femur asli.

Jika fraktur bersifat komunitif dan panjangnya tidak dapat ditentukan, gunakan panjang ekstremitas kontralateral sebagai acuan untuk memilih ukuran kuku (nail).

Penempatan penggaris pengukur: satu ujung di titik tengah atap notus interkondiler, memanjang sepanjang sumbu kanal meduler.

Diameter paku

Evaluasi diameter kanal meduler secara intraoperatif menggunakan fluoroskopi, atau pilih kuku (nail) yang berdiameter 1,5 mm lebih kecil daripada reamer terbesar yang digunakan.

6. Pengerjaan kanal (reaming)

Gunakan reamer dengan ukuran yang semakin besar secara bertahap.

Jika diperlukan pengerjaan kanal (reaming), mulailah dengan reamer tipe end-cutting yang dilengkapi selubung pelindung jaringan lunak guna mencegah kerusakan pada komponen prostetik.

Perencanaan praoperasi untuk persiapan kanal harus mencakup tidak hanya pengukuran bukaan komponen femoral tetapi juga evaluasi terhadap insert polietilen tibial guna mencegah kerusakan prostetik serta menentukan diameter maksimum kuku (nail) yang diperbolehkan. Jika insert polietilen tibial rusak, pertukaran bertahap (staged exchange) terhadap polietilen mungkin diperlukan.

7. Pemasangan kuku (nail)

Dorong perlahan paku ke fragmen distal; dalam kebanyakan kasus, pemasangan manual memungkinkan. Jika diperlukan, ketukan ringan dengan palu dapat membantu memajukan paku hingga sepenuhnya melewati aspek proksimal batang femur.

Pada fraktur femur distal yang osteoporotik, oblik, atau komunitif, lakukan dengan hati-hati untuk menghindari impaksi berlebihan yang dapat menyebabkan pemendekan femur.

8. Stabilisasi Interlocking Distal

Kanal meduler femur distal biasanya jauh lebih lebar daripada diameter paku; penguncian distal yang stabil wajib dilakukan.

Opsi yang tersedia meliputi:
- Sekrup pengunci multiplanar
- Sistem pengunci angular-stabil
- Blade heliks (dengan tutup ujung untuk fiksasi angular-stabil)
- Pemasangan sekunder sekrup pemblokir

9. Penilaian Radiografis Intraoperatif terhadap Keselarasan Rotasional

⚠️ Catatan: Selama pemasangan batang intrameduler secara retrograd, lutut difleksikan, sehingga pengukuran kabel sumbu tidak dapat digunakan; lepaskan panduan penargetan kunci dan ekstensikan lutut sebelum melakukan pemeriksaan ini. Langkah ini dilakukan sebelum prosedur selesai; jika ditemukan kelainan bentuk, koreksi masih dapat dilakukan secara langsung.

Dengan kedua patela menghadap ke depan, bandingkan morfologi trokanter minor bilateral pada fluoroskopi (tanda "bentuk trokanter minor") untuk menilai keselarasan rotasional.

Sebelum operasi, simpan citra fluoroskopi dari ekstremitas bawah kontralateral (dengan patela menghadap ke depan) yang menunjukkan trokanter minor sebagai acuan. Citra pendamping memperlihatkan profil trokanter minor kontralateral yang normal.

⚠️ Diagnosis kelainan keselarasan rotasional

Jika profil fluoroskopi trokanter minor pada sisi yang terkena berbeda dari sisi kontralateral, maka terdapat kelainan keselarasan rotasional.

Pastikan kedua patela menghadap tepat ke depan selama penilaian.

Koreksi deformitas rotasional (penyesuaian profil trokanter minor)

Setelah penguncian distal selesai, gunakan pegangan pemasangan batang intrameduler untuk memutar fragmen distal dan menyesuaikan keselarasan rotasional dengan fragmen proksimal hingga profil trokanter minor cocok secara bilateral.

10. Penguncian Proksimal

Poin umum

Sekrup pengunci proksimal pertama dipasang pada bidang AP; meja operasi harus tembus pandang terhadap sinar-X.

Perencanaan praoperasi harus memastikan bahwa tampilan fluoroskopi AP sejati dan lateral yang jelas dari femur proksimal dapat diperoleh selama operasi. Lapisan lemak subkutan yang tebal (pada pasien obesitas) secara signifikan meningkatkan kesulitan.

Batang intrameduler femoral retrograd panjang menyulitkan pemasangan sekrup pengunci proksimal lateral dari luar-ke-dalam karena peralatan fluoroskopi tidak mudah diposisikan di sekitar femur proksimal.

Pengeboran untuk sekrup pengunci

Untuk penguncian AP femur proksimal, digunakan teknik bebas (freehand); teknik ini lebih mudah dilakukan setelah panduan penargetan penguncian distal dilepas dan ekstremitas bawah diletakkan datar di atas meja.

Sesuaikan fluoroskop ke tampilan AP sejati yang tegak lurus terhadap batang nail. Lubang penguncian statis proksimal harus tampak sebagai lingkaran sempurna. Gunakan ujung pisau bedah untuk menandai titik masuk tepat di pusat lingkaran tersebut. Buat insisi kulit sepanjang 3–4 cm dan lakukan diseksi tumpul pada lapisan otot.

Di bawah fluoroskopi, posisikan ujung bor tepat di tengah lubang penguncian. Secara berkala lepaskan bor untuk memverifikasi posisinya di bawah fluoroskopi dan lakukan koreksi berulang sesuai kebutuhan.

⚠️ Tip: Selama proses pengeboran, asisten harus menstabilkan ekstremitas guna mencegah pergerakan yang menyebabkan deviasi dari lubang, sekaligus menghindari malalignmen rotasional.

✅ Teknik: Jika tersedia, bor miring radiolusen dapat digunakan dengan teknik yang sama seperti penguncian distal pada nailing femoral antegrade.

Memasukkan sekrup pengunci

Ukur panjang sekrup menggunakan alat ukur kedalaman dan masukkan sekrup pengunci AP.

Hindari pemasangan sekrup miring untuk mencegah sekrup macet di antara korteks femoral proksimal yang padat dan batang nail.

Penguncian proksimal kedua baut

Bergantung pada morfologi fraktur, pilihlah memasang satu atau dua sekrup pengunci proksimal; pada kasus osteoporosis, dua sekrup secara rutin direkomendasikan guna meningkatkan stabilitas.

✅ Teknik: Jika obeng tergelincir dari kepala sekrup, sekrup berisiko hilang di jaringan lunak dan sulit diambil kembali.
Ikatkan jahitan absorbable berat di sekitar kepala sekrup untuk mencegah komplikasi yang memakan waktu ini.

11. Penilaian Alineasi dan Stabilitas Lutut

Sebelum memindahkan pasien dari meja operasi, bandingkan secara klinis alineasi rotasi ekstremitas bawah bilateral.

✅ Teknik: Setelah fiksasi femoral, lakukan pemeriksaan lutut secara menyeluruh dan hati-hati untuk menyingkirkan kelainan ligamen atau cedera terkait.

12. Manajemen Pascaoperasi

Pemakuannya intramedular memberikan fiksasi yang stabil, sehingga memungkinkan beban berat penuh sejak dini.

Penyangga lutut tidak wajib digunakan; dapat dipakai secara selektif demi kenyamanan pasien.

Sumber: AO Surgery Reference