Retrograd intramedullär nailing för periprostetiska lårbenfrakturer efter total knäartroplastik (TKA): AO:s standardiserade kirurgiska strategi – illustrerad steg-för-steg-guide

1. Bildförklaring

Alla bilder i denna procedur är generiska schematiska illustrationer av frakturklassificering, indelade i fyra kategorier:
A) Fraktur ej reducerad
B) Fraktur reducerad
C) Fraktur reducerad och tillfälligt stabiliserad
D) Slutlig definitiv fixering

2. Kirurgiska principer

Intramedullär nailing ger stabil fixering som möjliggör tidig belastning, orsakar minimal störning av blodförsörjningen vid frakturstället, har god biokompatibilitet och påverkar i allmänhet inte läkningspotentialen negativt. Om lårbenprotesens skaft dock har en sluten lådformad konstruktion kan intramedullär nailing inte utföras.

Hos äldre patienter med benporos är benmärgshålan i lårbenet svag; reaming kan utelämnas eller endast minimal, försiktig reaming utföras.

Maximal diameter för spiken begränsas av storleken på den proximala öppningen i femorkomponenten. Den största spikdiametern som passar inom denna begränsning bör användas.

3. Föroperativ förberedelse och kirurgiskt tillvägagångssätt

Patientens positionering
Liggande position med knäet böjt 30°.

Kirurgisk tillvägagångssätt
Retrograd intramedullär spikning av femur.

4. Frakturreduktion

Olika tekniker kan hjälpa till att reducera frakturer i distala femur.

De flesta frakturer kan reduceras genom manuell dragkraft ensamt. För mer komplexa frakturer är specialiserade instrument användbara: femoral distraktor, Steinmann-pinnar, benkrokar, pekande reductionsfångare och koaxiala reductionsfångare.

I sällsynta fall krävs öppen reduction; om det är nödvändigt måste periostal avskrapning minimeras.

Korrektion av tre stora deformiteter

1. Varus/valgus-deformitet (koronalplanets justering)
Bedöma koronal justering genom direkt visuell bedömning av reduktion och jämförelse av mekaniska axlar i båda underextremiteterna. Förberedelse av båda underextremiteterna före operation (samtidig drapering) underlättar jämförelsen.

2. Rotationsdeformitet
Bedöma rotationsjustering genom direkt visuell bedömning och jämförelse av torsionsprofilerna i båda underextremiteterna. Samtidig drapering av båda extremiteterna underlättar jämförelsen.

3. Flexions-extensionsdeformitet (justering i sagittalplanet)
Motverka benfragmentets tendens att förskjutas på grund av drag från musculus gastrocnemius.

Placera en mjuk upphöjning under knäet för att underlätta reduktion genom knäflexion. Om frakturmorfologin tillåter, inför en sagittal guidpinne i kondylärt fragment som joystick, korrigerar först flexions-extensionsdeformiteten och applicerar sedan interfragmentär kompression.

Femoral distraktor
Steinmanns spetsar måste placeras så att de undviker intramedullärnålens bana. Distraktorerna ger kontinuerlig, stabil axial dragkraft och uppnår bättre reduktion än manuell dragkraft.

Benkrok
Engagera fragmentet direkt för att uppnå anatomisk reduktion; inför försiktigt och justera långsamt för att minimera skada på mjukvävnad och undvika skada på femoralartären.

Koaxiala reduktionspincett
Beroende på frakturmönstret kan koaxiala pincett användas för att reducera distala femur.

Steinmanns spetsar
En eller flera Steinmanns spetsar kan direkt kontrollera det förskjutna huvudfragmentet och ger bättre reduktionskontroll än extrakorporal dragkraft.
Spetsarna måste placeras på mediala eller laterala sidan av femur utan att hindra införandet av intramedullärnålen.

Verifiering av reduktion
Återställning av den mekaniska axeln i underbenet är avgörande. Den normala mekaniska axeln går från centrum av lårbenets huvud → centrum av proximala tibian → centrum av handledsleden. Under operationen kan en elektrokautertråd användas som referens: placera den från den framre övre iliacryggen, genom patellans mittpunkt, till mellanrummet mellan första och andra tån.

⚠️ Observera: Vid retrograd spetsning är knäet böjt, så denna axelmätning kan inte användas; ta bort den låsande riktningsskivan och sträck ut knäet innan denna kontroll utförs.

När rotationsjusteringen är normal bör tråden passera genom patellans mittpunkt och något medialt till tibias interkondylära eminens. Vid normal mekanisk justering av lårbenet ligger centrum av lårbenets huvud, knäet och handleden på samma räta linje.

För enkla frakturer kan jämförelse av kortikal tjocklek mellan proximala och distala fragment också hjälpa till att bedöma rotationsreduktionen.

Under operationen återställs inte bara den mekaniska axeln, utan det säkerställs också strikt att ingen rotationsfeljustering uppstår mellan den proximala och den distala fragmentet.

Blockeringsskruvar (Poller-skruvar)

Princip: Oblika och metafysära frakturer tenderar att förskjutas, vilket orsakar avvikelse från axeln. Blockeringsskruvar styr intramedullärnålens bana för att motverka denna förskjutningstendens.

Skruvplaceringen måste förutse riktningen för frakturförskjutningen, vanligtvis på den korta sidan av det distala fragmentet. I ett brett märggångskanal kan en skruv placeras på varje sida av nälbanan. Placeringen kräver hög precision: skruven måste begränsa onormal avvikelse under borrningen utan att hindra borrningen eller införandet av nån.

Det rekommenderas att sätta in blockeringsskruvar innan reaming. För skruvar som inte genomgår reaming måste de placeras innan införandet av skruven för att säkerställa nära kontakt mellan skruv och spik. Om blockeringsskruvar sätts in efter reaming är spikens väg redan etablerad och skruvarna förlorar sin korrigerande effekt.

När reaming utförs med påplacera blockeringsskruvar ska proceduren utföras extremt försiktigt för att undvika skada på reamern och skruvarna.

Skruvpositionen bestäms av den ursprungliga frakturförskjutningens riktning: om frakturen tenderar att förskjutas medialt ska blockeringsskruven placeras lateralt till den avsedda spikvägen.

I en bred kanal ska blockeringsskruvar placeras på båda sidor av spikvägen.

5. Implantatval

Placera guidtråden i den förborrade införingspunkten och förflytta den under fluoroskopisk kontroll in i den proksimala femurfragmentet. Retrograd passage av guidtråden in i det proksimala fragmentet är lättare än vid antegrade spikoperationer.

För in guidtråden till området kring den mindre trochanteren, där benmassan ger ett gott grepp för att förhindra migration av guidtråden under utbytet av instrument.

Nagellängd

För distala femurfrakturer varierar den ideala retrograda spetsens längd beroende på kirurgens preferenser. En vanlig standard är att spetsens ände ska ligga jämnt med nivån för den mindre trochanteren.

För stor längd skapar stresskoncentration i femurhalsen; för kort längd placerar spetsen i mitten av diafysen, vilket gör proximal låsning betydligt svårare.

Längdmätning: Jämför en reservguidtråd av samma längd med den intraoperativa guidtråden; bekräfta fluoroskopiskt positionen av den intraoperativa guidtråden i den proksimale kanalen och placera den distala änden av reservtråden mot den distala femorala artikulärytan under fluoroskopisk kontroll.

Övervaka frakturzonen fluoroskopiskt hela tiden för att säkerställa att den ursprungliga femurlängden inte minskar.

Om frakturen är komminuerad och längden inte kan fastställas, använd längden på den motsatta extremiteten som referens för spetsens storlek.

Placering av mätlinjalen: ett ände vid mittpunkten på taket av interkondylära notchen, utsträckt längs med märggångens axel.

Nageldiameter

Bedöm märggångens diameter intraoperativt med fluoroskopi, eller välj en spets som är 1,5 mm mindre än den största reamern som använts.

6. Reaming

Använd successivt större reamrar.

Om reaming krävs börja med en slutskärande reamer med ett skyddsrör för mjukvävnad för att undvika skada på protetiska komponenter.

Preoperativ planering för kanalberedning bör inkludera inte bara mätning av femoralkomponentens öppning utan även bedömning av tibial polyetylenskivan för att förhindra skada på protesen och fastställa den maximalt tillåtna spetsens diameter. Om tibialskivan är skadad kan en tvåstegsutbyte av polyetylen vara nödvändigt.

7. Insättning av spets

Tryck försiktigt in spiken i den distala fragmentet; i de flesta fall är manuell införing möjlig. Om det behövs kan lätt knackning med en hammare underlätta framförandet tills spiken fullständigt passerat den proksimala delen av femurstammen.

Vid osteoporotiska, snedställda eller komminuerade frakturer i den distala delen av femur ska man gå försiktigt fram för att undvika överdriven impaktionskraft som kan orsaka förkortning av femuren.

8. Stabilisering av distala interlocking

Den distala femorala medullära kanalen är vanligtvis betydligt bredare än spikens diameter; stabil distal låsning är obligatorisk.

Alternativ inkluderar:
– Multiplanära låsskruvar
– Vinkelstabil låssystem
– Helikalblad (med ändkapslar för vinkelstabil fixering)
– Sekundär placering av blockeringsskruvar

9. Intraoperativ radiografisk bedömning av rotationsjustering

⚠️ Observera: Vid retrograd nailing är knäet böjt, så axelkordmätningen kan inte användas; ta bort riktningsskivan för låsning och sträck knäet innan denna kontroll utförs. Detta steg utförs innan ingreppet avslutas; om en deformitet identifieras kan den fortfarande korrigeras omedelbart.

Med båda patellorna vända framåt jämför bilateral morfologi av den mindre trokantern på fluoroskopi (den så kallade "formen på den mindre trokantern") för att bedöma rotationsjustering.

Föroperationellt spara en fluoroskopisk bild av den motsatta underbenet (med patella vänd framåt) som visar den mindre trokantern som referens. Den medföljande bilden visar en normal profil av den motsatta mindre trokantern.

⚠️ Diagnos av rotationsfeljustering

Om fluoroskopisk profilen av den mindre trokantern på den drabbade sidan skiljer sig från den motsatta sidan finns en rotationsfeljustering.

Se till att båda patellorna är riktade direkt framåt under bedömningen.

Korrektion av rotationsdeformitet (anpassning av den mindre trokanterens profil)

När distala låsningsstiftet är påplaceras använder man handtaget för införandet av spetsen för att rotera det distala fragmentet och justera rotationsläget i förhållande till det proksimala fragmentet tills den mindre trokanterens profiler stämmer överens båda sidor.

10. Proksimal låsning

Allmänna punkter

Det första proksimala låsningsstiftet placeras i AP-planet; operationsbordet måste vara radiolucent.

Preoperativ planering måste säkerställa att tydliga, sanna AP- och laterala fluoroskopiska bilder av den proksimala femuren kan erhållas intraoperativt. Tjock subkutan fettvävnad (hos fetma patienter) ökar svårighetsgraden avsevärt.

Långa retrograda femurstift gör det svårt att införa laterala proksimala låsningsstift från utsidan mot insidan eftersom fluoroskoputrustningen inte lätt kan placeras runt den proksimala femuren.

Borrning för låsningsstift

För proximal femoral AP-låsning används en frihandsmetod; detta är lättare efter att ha tagit bort den distala låsningsriktguiden och lagt nedre extremiteten plan på bordet.

Justera fluoroskopen till en sann AP-vy, vinkelrätt mot spiken. Den proximala statiska låshålet ska projiceras som en perfekt cirkel. Använd spetsen på en skalpell för att markera införingspunkten i mitten av den cirkulära hålningen. Gör ett hudsnitt på 3–4 cm och utför en trubbig dissektion av muskellagren.

Centrera borrtippen över låshålet under fluoroskopi. Koppla regelbundet bort boren för att kontrollera dess position under fluoroskopi och korrigera upprepade gånger efter behov.

⚠️ Tips: Under borrningen måste en assistent stabilisera extremiteten för att förhindra rörelser som skulle leda till avvikelse från hålet, samtidigt som rotationsfel undviks.

✅ Teknik: Om tillgänglig kan en radiolucens vinklad borr användas, med samma teknik som för distal låsning vid antegrade femurspikningar.

Införande av låsskruven

Mät skruvlängden med en djupmätare och sätt i AP-låsskruven.

Undvik sned skruvinsättning för att förhindra att skruven fastnar mellan den täta proximala femoralkortikalen och spetsen.

Andra proximala låsskruven skruv

Beroende på frakturmorfologin väljer man att sätta i en eller två proximala låsskruvar; vid osteoporotiska fall rekommenderas rutinmässigt två skruvar för ökad stabilitet.

✅ Teknik: Om skruvdragaren glider av skruvhuvudet kan skruven gå förlorad i de mjuka vävnaderna och bli svår att återfå.
Bind en stark, absorberbar sutur runt skruvhuvudet för att förhindra denna tidskrävande komplikation.

11. Bedömning av justering och knästabilitet

Innan patienten flyttas från bordet jämför man kliniskt rotationsjusteringen i båda underbenen.

✅ Teknik: Efter femoral fixering utför man försiktigt en grundlig knäundersökning för att utesluta kopplad ligamentös löshet eller skada.

12. Postoperativ hantering

Intramedullär spetsning ger stabil fixering och möjliggör tidig full viktbelastning.

Ett knästöd är inte obligatoriskt; det kan användas selektivt för patientens komfort.

Källa: AO Surgery Reference