Nailagem Intramedular Retrógrada para Fraturas Femorais Periprotéticas Após Artroplastia Total do Joelho: Estratégia Cirúrgica Padronizada pela AO – Guia Ilustrado Passo a Passo

1. Legenda das Ilustrações

Todas as imagens deste procedimento são esquemas genéricos de classificação de fraturas, divididos em quatro categorias:
A) Fratura não reduzida
B) Fratura reduzida
C) Fratura reduzida e estabilizada temporariamente
D) Fixação definitiva final

2. Princípios Cirúrgicos

A fixação intramedular fornece estabilidade que permite carga precoce, causa mínima perturbação na irrigação sanguínea do local da fratura, apresenta boa biocompatibilidade e, em geral, não compromete o potencial de cicatrização. Contudo, se o componente femoral possuir um desenho fechado tipo caixa, a fixação intramedular não pode ser realizada.

Em pacientes idosos com osteoporose, o canal medular femoral apresenta baixa qualidade óssea; portanto, a alargamento do canal (reaming) pode ser omitido ou realizado apenas de forma mínima e suave.

O diâmetro máximo do pino é limitado pelo tamanho da abertura proximal do componente femoral. Deve-se utilizar o pino de maior diâmetro que caiba dentro dessa restrição.

3. Preparação pré-operatória e abordagem cirúrgica

Posicionamento do Paciente
Posição supina com o joelho flexionado a 30°.

Abordagem Cirúrgica
Abordagem retrógrada de fixação intramedular femoral.

4. Redução da fratura

Uma variedade de técnicas pode auxiliar na redução de fraturas distais do fêmur.

A maioria das fraturas pode ser reduzida apenas por tração manual. Para fraturas mais complexas, instrumentos específicos são úteis: distrator femoral, pinos de Steinmann, ganchos ósseos, fórceps de redução pontiagudos e fórceps de redução coaxiais.

Em casos raros, é necessária redução aberta; se necessário, a desinserção periostal deve ser minimizada.

Correção de três deformidades principais

1. Deformidade em varo/valgo (alinhamento no plano coronal)
Avaliar o alinhamento coronal por meio de avaliação visual direta da redução e comparação dos eixos mecânicos dos membros inferiores bilaterais. A preparação pré-operatória de ambos os membros inferiores (drapagem simultânea) facilita a comparação.

2. Deformidade rotacional
Avaliar o alinhamento rotacional por meio de avaliação visual direta e comparação dos perfis de torção dos membros inferiores bilaterais. A drapagem simultânea de ambos os membros auxilia na comparação.

3. Deformidade de flexão-extensão (alinhamento no plano sagital)
Contrabalançar a tendência do fragmento distal de se deslocar devido à tração exercida pelo músculo gastrocnêmio.

Colocar uma almofada macia sob o joelho para auxiliar a redução mediante flexão do joelho. Se a morfologia da fratura permitir, inserir um pino-guia sagital no fragmento condilar como alavanca, corrigir primeiro a deformidade de flexão-extensão e, em seguida, aplicar compressão interfragmentária.

Distrator femoral
Os pinos Steinmann devem ser posicionados para evitar o trajeto do prego intramedular. O distrator fornece tração axial contínua e estável, obtendo uma redução melhor do que a tração manual.

Gancho ósseo
Engajar diretamente o fragmento para obter uma redução anatômica; inserir suavemente e ajustar lentamente para minimizar danos aos tecidos moles e evitar lesão à artéria femoral.

Fórceps de redução coaxial
Dependendo do padrão da fratura, os fórceps coaxiais podem ser usados para reduzir o fêmur distal.

Pinos Steinmann
Um ou vários pinos Steinmann podem controlar diretamente o fragmento principal deslocado, proporcionando um controle de redução melhor do que a tração extracorpórea.
Os pinos devem ser posicionados no lado medial ou lateral do fêmur, sem obstruir o trajeto de inserção do prego intramedular.

Verificação da redução
A restauração do eixo mecânico do membro inferior é essencial. O eixo mecânico normal estende-se do centro da cabeça femoral → centro da tíbia proximal → centro da articulação do tornozelo. Durante a cirurgia, um fio de eletrocautério pode servir como referência: estique-o da espinha ilíaca anterossuperior, passando pelo ponto médio da patela, até o espaço entre o primeiro e o segundo dedos do pé.

⚠️ Nota: Durante a fixação com haste intramedular retrógrada, o joelho está flexionado, portanto esta medição do eixo não pode ser utilizada; remova o guia de alinhamento para bloqueio e estenda o joelho antes de realizar esta verificação.

Quando o alinhamento rotacional é normal, o fio deve passar pela linha média da patela e ligeiramente medial à eminência intercondilar da tíbia. Com um alinhamento mecânico femoral normal, os centros da cabeça femoral, do joelho e do tornozelo são colineares.

Em fraturas simples, a comparação da espessura cortical entre os fragmentos proximal e distal também pode ajudar na avaliação da redução rotacional.

Intraoperatóriamente, não apenas restaurar o eixo mecânico, mas também garantir rigorosamente a ausência de má-alinhamento rotacional entre os fragmentos proximal e distal.

Parafusos de bloqueio (parafusos Poller)

Princípio: Fraturas oblíquas e metafisárias tendem a se deslocar, causando desvio do eixo. Os parafusos de bloqueio orientam a trajetória do pino intramedular para contrariar essa tendência de deslocamento.

A colocação dos parafusos deve antecipar a direção do deslocamento da fratura, normalmente no lado curto do fragmento distal. Em um canal medular amplo, pode-se colocar um parafuso em cada lado da trajetória do pino. A colocação exige alta precisão: o parafuso deve limitar o desvio anormal durante a alargamento (reaming), sem, contudo, obstruir o alargamento ou a inserção do pino.

Recomenda-se inserir parafusos de bloqueio antes da alargamento. Para pinos sem alargamento, eles devem ser colocados antes da inserção do pino para garantir contato íntimo entre o parafuso e o pino. Se os parafusos de bloqueio forem inseridos após o alargamento, o trajeto do pino já estará estabelecido e os parafusos perderão seu efeito corretivo.

Ao realizar o alargamento com parafusos de bloqueio posicionados, proceda extremamente com cuidado para evitar danos à fresa e aos parafusos.

A posição do parafuso é determinada pela direção original do deslocamento da fratura: se a fratura tende a se deslocar medialmente, o parafuso de bloqueio deve ser colocado lateralmente ao trajeto previsto do pino.

Em um canal amplo, posicione parafusos de bloqueio em ambos os lados do trajeto do pino.

5. Seleção do Implante

Insira o fio guia no ponto de entrada pré-perfurado e, sob orientação fluoroscópica, avance-o até o fragmento femoral proximal. A passagem retrógrada do fio guia até o fragmento proximal é mais fácil do que na fixação anterógrada com pino.

Avance o fio-guia até a região do trocanter menor, onde o estoque ósseo fornece boa aderência para evitar a migração do fio-guia durante as trocas de instrumentos.

Comprimento do prego

Para fraturas distais do fêmur, o comprimento ideal do pino retrógrado varia conforme a preferência do cirurgião. Um padrão comum: a ponta do pino deve terminar alinhada ao nível do trocanter menor.

Um comprimento excessivo cria concentração de tensão no colo femoral; um comprimento insuficiente deixa o pino na diáfise média, tornando significativamente mais difícil o bloqueio proximal.

Medição do comprimento: compare um fio-guia sobressalente de comprimento idêntico ao fio-guia intraoperatório; confirme fluoroscopicamente a posição do fio-guia intraoperatório no canal proximal e posicione a extremidade distal do fio-guia sobressalente contra a superfície articular distal do fêmur, com verificação fluoroscópica.

Monitore continuamente a zona da fratura por fluoroscopia para garantir que não ocorra encurtamento do comprimento original do fêmur.

Se a fratura for cominutiva e o comprimento não puder ser determinado, utilize o comprimento do membro contralateral como referência para a escolha do tamanho da haste intramedular.

Posicionamento da régua de medição: uma extremidade no ponto médio do teto da incisura intercondilar, estendendo-se ao longo do eixo do canal medular.

Diâmetro do prego

Avalie o diâmetro do canal intramedular durante a cirurgia por meio de fluoroscopia ou escolha uma haste 1,5 mm menor que a fresa de maior diâmetro utilizada.

6. Alargamento do canal

Utilize fresas progressivamente maiores.

Se for necessário alargar o canal, inicie com uma fresa de corte distal, equipada com uma bainha protetora dos tecidos moles para evitar danos aos componentes protéticos.

O planejamento pré-operatório para a preparação do canal deve incluir não apenas a medição da abertura do componente femoral, mas também a avaliação do inserto de polietileno tibial, a fim de prevenir danos protéticos e determinar o diâmetro máximo permitido da haste. Se o inserto tibial estiver danificado, pode ser necessária uma troca em etapas do polietileno.

7. Inserção da haste

Empurre suavemente o pino para dentro do fragmento distal; na maioria dos casos, a inserção manual é possível. Se necessário, leves golpes com um martelo podem auxiliar a progressão até que o pino atravesse totalmente a porção proximal do fêmur.

Em fraturas osteoporóticas, oblíquas ou cominutivas do fêmur distal, proceda com cautela para evitar impactação excessiva que possa causar encurtamento femoral.

8. Estabilização por bloqueio distal

O canal medular femoral distal é normalmente muito mais largo que o diâmetro do pino; o bloqueio distal estável é obrigatório.

Opções incluem:
- Parafusos de bloqueio multiplanar
- Sistemas de bloqueio angularmente estáveis
- Lâminas helicoidais (com tampas terminais para fixação angularmente estável)
- Colocação secundária de parafusos de bloqueio

9. Avaliação radiográfica intraoperatória do alinhamento rotacional

⚠️ Nota: Durante a fixação retrógrada, o joelho está flexionado, portanto a medição do eixo longitudinal não pode ser utilizada; remova o guia de direcionamento para bloqueio e estenda o joelho antes de realizar esta verificação. Esta etapa é realizada antes do final do procedimento; caso seja identificada uma deformidade, ainda é possível corrigi-la imediatamente.

Com ambas as patelas voltadas para frente, compare, por fluoroscopia, a morfologia bilateral do trocânter menor (o "sinal da forma do trocânter menor") para avaliar o alinhamento rotacional.

Previamente à cirurgia, armazene uma imagem fluoroscópica do membro inferior contralateral (com a patela voltada para frente) que mostre o trocânter menor como referência. A imagem anexada mostra um perfil normal do trocânter menor contralateral.

⚠️ Diagnóstico de má-alinhação rotacional

Se o perfil fluoroscópico do trocânter menor no lado afetado diferir do lado contralateral, há má-alinhação rotacional.

Certifique-se de que ambas as patelas estejam voltadas diretamente para frente durante a avaliação.

Correção da deformidade rotacional (alinhamento do perfil do trocânter menor)

Após a fixação distal estar concluída, utilize o cabo de inserção da haste para girar o fragmento distal e ajustar o alinhamento rotacional com o fragmento proximal até que os perfis dos trocânteres menores coincidam bilateralmente.

10. Fixação proximal

Pontos gerais

O primeiro parafuso de fixação proximal é posicionado no plano ântero-posterior; a mesa cirúrgica deve ser radiolucente.

O planejamento pré-operatório deve assegurar que vistas fluoroscópicas verdadeiras ântero-posteriores e laterais claras da região proximal do fêmur possam ser obtidas durante a cirurgia. A espessura elevada de tecido adiposo subcutâneo (em pacientes obesos) aumenta significativamente a dificuldade.

Hastes femorais retrogradas longas tornam difícil a inserção de parafusos de fixação proximal laterais por via externa-a-interna, pois o equipamento fluoroscópico não pode ser facilmente posicionado ao redor da região proximal do fêmur.

Perfuração para os parafusos de fixação

Para o bloqueio AP proximal do fêmur, utiliza-se uma técnica livre; esta é mais fácil após a remoção do guia de alinhamento para bloqueio distal e o posicionamento da extremidade inferior plana sobre a mesa.

Ajuste o fluoroscópio para uma vista AP verdadeira, perpendicular ao pino. O orifício estático proximal de bloqueio deve projetar-se como um círculo perfeito. Use a ponta de um bisturi para marcar o ponto de entrada no centro do orifício circular. Faça uma incisão cutânea de 3–4 cm e realize uma dissecação romba das camadas musculares.

Sob fluoroscopia, centralize a ponta da broca sobre o orifício de bloqueio. Desengate periodicamente a broca para confirmar sua posição sob fluoroscopia e corrija repetidamente conforme necessário.

⚠️ Dica: Durante a perfuração, um assistente deve estabilizar a extremidade inferior para evitar movimentos que desviem do orifício, além de prevenir desalinhamento rotacional.

✅ Técnica: Se disponível, pode-se utilizar uma broca angulada radiolucente, empregando a mesma técnica utilizada para o bloqueio distal na fixação anterógrada do fêmur.

Inserção do parafuso de bloqueio

Meça o comprimento do parafuso com um paquímetro de profundidade e insira o parafuso de bloqueio AP.

Evite a inserção oblíqua do parafuso para prevenir seu travamento entre a cortical femoral proximal densa e a haste intramedular.

Segundo bloqueio proximal parafuso

Dependendo da morfologia da fratura, escolha inserir um ou dois parafusos de bloqueio proximal; em casos osteoporóticos, recomenda-se rotineiramente a inserção de dois parafusos para maior estabilidade.

✅ Técnica: Se o chaveiro deslizar da cabeça do parafuso, este pode se perder nos tecidos moles e tornar-se difícil de recuperar.
Amarre uma sutura absorvível grossa em torno da cabeça do parafuso para evitar essa complicação demorada.

11. Avaliação do Alinhamento e da Estabilidade do Joelho

Antes de transferir o paciente da mesa cirúrgica, compare clinicamente o alinhamento rotacional dos membros inferiores bilaterais.

✅ Técnica: Após a fixação femoral, realize cuidadosamente um exame completo do joelho para descartar laxidade ou lesão ligamentar associada.

12. Manejo Pós-Operatório

A fixação intramedular fornece estabilidade, permitindo a carga completa precoce.

A tala para o joelho não é obrigatória; pode ser usada seletivamente para conforto do paciente.

Fonte: AO Surgery Reference